徐劍，張柯，劉旭

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000）

腰椎管狹窄癥患者多伴有腰痛和腿痛，嚴(yán)重影響患者步行能力和生活質(zhì)量[1-4],研究表明,手術(shù)治療可取得較好的療效[5-6]。由于椎板切除后存在腰椎不穩(wěn)和畸形的風(fēng)險(xiǎn)，所以近年來(lái)學(xué)者們?cè)跍p壓后多予以腰椎融合手術(shù)處理。

無(wú)論是否存在脊椎前移,減壓+融合手術(shù)比單純減壓手術(shù)存在更多優(yōu)勢(shì)[7-11]。本研究的目的在于評(píng)價(jià)在腰椎管狹窄行減壓+融合手術(shù)是否比單純減壓手術(shù)能有更好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 案例選擇

將伴或不伴有退變性脊椎前移腰椎管狹窄的患者分為融合組與單純減壓組,分別進(jìn)行減壓手術(shù)+融合(融合組)與單純減壓手術(shù)(單純減壓組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)1-2側(cè)腿間歇性跛行，伴有嚴(yán)重的腰部疼痛；②磁共振成像顯示在L2-S1之間1或2個(gè)相鄰節(jié)段狹窄(硬膜囊橫截面面積≤75 mm2)；③癥狀持續(xù)時(shí)間＞6個(gè)月；④同意分組及治療方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腰椎滑脫；存在退行性腰椎側(cè)凸(Cobb角＞20°)；②由于存在腰椎手術(shù)史導(dǎo)致椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)；③由非退行性病變引起的椎管狹窄；④由腰椎間盤突出引起的椎管狹窄；⑤其他的脊柱及脊髓疾?。◤?qiáng)制性脊柱炎，癌癥或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?；⑥狹窄節(jié)段發(fā)生過(guò)椎體壓縮性骨折；⑦由于患者的心理問(wèn)題（如癡呆或?yàn)E用藥物）影響療效評(píng)估的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 隨訪的所有數(shù)據(jù)收集采用調(diào)查問(wèn)卷的形式進(jìn)行，調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容包含包括功能障礙指數(shù)(ODI)、歐洲健康指數(shù)量表(EQ-5D)、視覺(jué)模擬量表（VAS）、跛行調(diào)查問(wèn)卷（ZCQ）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)量表(ASA)、6 min行走試驗(yàn)。

功能障礙指數(shù)（ODI）：范圍0-100,得分越高表示功能障礙越嚴(yán)重[12]。歐洲健康指數(shù)量表(EQ-5D):范圍0-1,得分越高表示越好的生活質(zhì)量[10]。視覺(jué)模擬量表（VAS）主要評(píng)估背痛和腿痛程度[10]：范圍0-100分,得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。跛行調(diào)查問(wèn)卷（ZCQ）：范圍1-4,得分越高表明更嚴(yán)重的功能障礙。麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)量表(ASA)評(píng)分：1表示沒(méi)有疾病的存在,2的存在輕微的系統(tǒng)性疾病,3嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的存在。6 min行走實(shí)驗(yàn)[11]:衡量一個(gè)人6 min內(nèi)行走的距離。在手術(shù)前6個(gè)月,手術(shù)后1、2年分別進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

術(shù)后行CT檢查，在術(shù)后2年的隨訪中進(jìn)行MRI、CT、X線攝影檢查。同時(shí)以EQ-5D評(píng)分評(píng)估術(shù)后1年和2年的生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比行x2檢查。計(jì)量資料組間對(duì)比行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

自2010-03-2016-03,初步納入358例患者，排除111例（其中52例拒絕參與調(diào)查，59例失訪）。進(jìn)行分組后，融合內(nèi)固定組10例拒絕接受干預(yù)(3例術(shù)前癥狀改善，2例不接受治療分組，2例身體狀況差，無(wú)法耐受手術(shù)，3例發(fā)生隨機(jī)分組錯(cuò)誤而排除)，所有患者年齡不差超50歲；單純減壓組4例拒絕接受干預(yù)（1例術(shù)前癥狀改善，1例不接受治療分組，2例身體狀況差，無(wú)法耐受手術(shù)）。最終233例被納入研究并進(jìn)行了隨訪，融合組共113例（其中67例患有退變性腰椎滑脫，46例不伴）；單純減壓組共120例（68例患有退變性腰椎滑脫，52例不伴）。兩組的術(shù)前一般資料沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05）。在患者術(shù)前退行性脊椎前移,椎體前移的平均程度為7.4 mm(范圍3.0-14.3)?；颊叩囊话銛?shù)據(jù)資料如表1所示。

融合內(nèi)固定組2例失訪（均為腰椎管狹窄不伴有腰椎滑脫，1例隨訪過(guò)程中中風(fēng)，1例退出調(diào)查），最終有111例（腰椎管狹窄伴有腰椎滑脫67例，不伴者44例）進(jìn)入分析，其中12例術(shù)中發(fā)生硬脊膜破裂，11例發(fā)生傷口感染但未進(jìn)行二次手術(shù)，3例術(shù)后發(fā)生心肌梗死、中風(fēng)或其他血栓栓塞；2年隨訪期間17例進(jìn)行例二次手術(shù)，其中6例由于感染，11例由于鄰近節(jié)段出現(xiàn)椎管狹窄。單純減壓組3例失訪（腰椎管狹窄伴有腰椎滑脫2例，隨訪期間去世，腰椎管狹窄不伴有腰椎滑脫1例，隨訪期間患有癡呆），最終有117例（腰椎管狹窄伴有腰椎滑脫66例，不伴者51例）進(jìn)入單純減壓組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中13例發(fā)生硬脊膜破裂，5例發(fā)生感染但未進(jìn)行二次手術(shù)，5例術(shù)后發(fā)生感染，中風(fēng)或其他血栓栓塞；2年隨訪期間13例進(jìn)行二次手術(shù)，其中3例由于感染，2例由于腰部劇烈疼痛，3例由于手術(shù)部位再次狹窄，4例由于椎間孔狹窄，1例由于鄰近節(jié)段出現(xiàn)椎管狹窄。

表1 兩組患者一般資料

2.2 并發(fā)癥和手術(shù)

融合組發(fā)生12例(11%)硬脊膜撕裂，單純減壓組13例(11%)。融合組發(fā)生11例(10%)術(shù)后傷口感染,單純減壓組發(fā)生5例(4%)，均予以抗生素藥物治療后康復(fù)。融合組發(fā)生3例(3%)心肌梗死、中風(fēng),、或血栓栓塞事件，單純減壓組發(fā)生5例(4%)。融合組24例（22%）2015年12月前進(jìn)行二次手術(shù)，單純減壓組有25例(21%)。

2.2 隨訪2年

兩組之間的主要結(jié)果沒(méi)有顯著差異，結(jié)果顯示無(wú)論是否存在退行性脊椎前移，兩組的相關(guān)指標(biāo)改善程度均較為相近（P＞0.05)，具體見(jiàn)表2所示。

表2 隨訪2年結(jié)果

3 討論

本研究中，包括247例伴或不伴有退化性腰椎滑脫的腰椎管狹窄，結(jié)果顯示減壓+融合手術(shù)在術(shù)后2年并未比單純減壓手術(shù)獲得額外的臨床療效，但是會(huì)給患者帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

退行性脊椎前移經(jīng)常被認(rèn)為是一種脊柱不穩(wěn)定的跡象。研究已經(jīng)表明減壓手術(shù)可能是醫(yī)源性下滑原因[13-14]。然而,椎體滑脫的臨床后果爭(zhēng)論了幾十年[13-14]。研究表明保守治療退行性脊椎前移據(jù)是有一定效果的[15]。此外,只有很少的研究支持減壓+融合手術(shù)廣泛的應(yīng)用于腰椎管狹窄癥患者的治療，無(wú)論該患者是否伴有腰椎滑脫[8,9]。盡管缺乏證據(jù),但是外科醫(yī)生經(jīng)常使用減壓+融合以避免可能的術(shù)后腰椎不穩(wěn)定和再狹窄。有兩項(xiàng)研究[8,9]支持這種組合手術(shù),但他們的療效已經(jīng)受到了質(zhì)疑[8,9]。其他的關(guān)于減壓+融合手術(shù)的研究均為小樣本的研究[9]。盡管證據(jù)不充,但退行性腰椎滑脫始終被認(rèn)為是減壓+融合手術(shù)的手術(shù)指征[16]。在本研究中，無(wú)論患者術(shù)前是否存在的退變性腰椎滑脫,我們并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩種治療方法在改善背部疼痛方面的治療效果存在顯著差異。此外,以往的研究表明,術(shù)前存在的腰椎滑脫并不會(huì)增加該節(jié)段水平的背部疼痛[13,18]。近期的一些研究也顯示，即使在脊柱滑脫存在的前提下，減壓+融合手術(shù)治療腰椎管狹窄癥并未獲得任何實(shí)質(zhì)性的優(yōu)勢(shì)[12，16-18]。

老年人每年喪失步行能力人的估計(jì)為1.6%[19]。的在我們研究中，術(shù)后6 min行走測(cè)試評(píng)估術(shù)后行走性能力的改善。

已有研究表明，增加減壓+融合手術(shù)會(huì)增加老年病人嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。此外，減壓+融合手術(shù)顯著增加醫(yī)療成本,包括手術(shù)成本和住院成本。相比減壓+融合手術(shù),單純減壓手術(shù)不僅是降低了每例患者的治療費(fèi)用，也縮短了手術(shù)操作時(shí)間及住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，患有1-2個(gè)節(jié)段的腰椎管狹窄伴或不伴有腰椎滑脫，手術(shù)治療是有效的。但是腰椎滑脫不適宜作為融合手術(shù)的絕對(duì)指征?？傊?涉及1-2個(gè)節(jié)段的腰椎管狹窄癥伴或不伴有退行性腰椎滑脫患者的治療中,減壓+融合手術(shù)并未帶來(lái)更好的臨床效果，與單純減壓手術(shù)相比，未表現(xiàn)出絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。