王永才 ，孫海燕 ，郝其全 ，高孟亮 ，孫中政 ，袁超

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261021；2.北大醫(yī)療魯中醫(yī)院，山東淄博255400）

目前骨質(zhì)疏松性脊柱骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發(fā)病率逐年增加[1]，Confidence椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）作為一項(xiàng)成熟的微創(chuàng)技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療。隨著技術(shù)的進(jìn)展，Hicren椎體成形術(shù)（percutaneous hicren vertebroplasty，PCVP，也稱為彎角成形術(shù)）出現(xiàn)并逐漸被應(yīng)用于OVCF的治療中。為探究PCVP、Confidence椎體成形術(shù)、PKP三種微創(chuàng)術(shù)式治療OVCF的臨床療效及技術(shù)特點(diǎn)，筆者對(duì)2015-12-2016-10月采用上述三種術(shù)式治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的45例患者進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究的患者共45例，根據(jù)手術(shù)方式分為三組，A組為行PCVP治療組，B組為行Confidence椎體成形治療組，C組為行PKP治療組，每組15例。統(tǒng)計(jì)45例患者年齡、性別、骨折椎體等經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后顯示P＞0.05均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均給予體位復(fù)位，均在C行臂下透視確定傷椎、定位穿刺部位、監(jiān)控穿刺及骨水泥注入的過程。常規(guī)消毒后，穿刺部位均給予局部浸潤(rùn)麻醉至小關(guān)節(jié)外緣。PCVP手術(shù)方法：采用單側(cè)椎弓根入路，應(yīng)用骨穿針（外徑3.7 mm）在C形臂檢測(cè)下，穿刺進(jìn)入椎體后壁深約3~5 mm，拔出針芯，工作通道建立；經(jīng)工作通道將輸送管道及襯心正確放入，透視正位相位越過椎體中線，側(cè)位相位于椎體中前1/3~1/4處，取出襯心。在骨水泥填充器內(nèi)調(diào)配PMMA骨水泥，調(diào)配好骨水泥后，將骨水泥填充器與輸送套管相連。骨水泥調(diào)配好2~3 min后，開始注入骨水泥，在注入骨水泥的過程中，根據(jù)輸送套管上的刻度線，逐級(jí)回撤分點(diǎn)填充，待骨水泥硬化后再拔出穿刺針管。見圖1。

圖1 女性患者，63歲，扭傷致腰4骨質(zhì)疏松性骨折6d入院，患者2年前因腰5骨質(zhì)疏松性骨折行手術(shù)治療。圖1a術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片顯示腰4椎體壓縮性表現(xiàn)椎體高度可，腰椎MRI腰4椎體呈高信號(hào)改變，提示腰4椎體為新鮮骨折。圖1b術(shù)中PCVP穿刺后透視正位相位越過椎體中線，側(cè)位相位于椎體中前1/3~1/4處。圖1c術(shù)中C臂監(jiān)控下注入骨水泥的過程。圖1d患者術(shù)后復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片提示：傷椎椎體骨水泥彌散良好。

Confidence椎體成形手術(shù)方法：使用Confidence椎體成形配套的骨穿針（外徑2.5 mm）刺入椎體前1/3處，調(diào)配好Confidence高粘度脊柱骨水泥，拔出針芯，通過專用注射器及特制液壓緩慢注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔出穿刺針管。PKP組手術(shù)方法：骨穿針（外徑4.2 mm）穿刺進(jìn)入椎體后壁深約3~5 mm，拔出針芯，使用骨鉆鉆入椎體前1/3處。經(jīng)工作通道置入球囊至椎體前部，行球囊擴(kuò)張對(duì)骨折椎體終板進(jìn)行復(fù)位。調(diào)配PMMA，在骨水泥處于牙膏狀時(shí)，注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔出穿刺針。

三種術(shù)式治療OVCF的全程中檢測(cè)血壓、血氧飽和度、心率，必要時(shí)給予吸氧。手術(shù)過程中，C形臂透視下一旦懷疑骨水泥滲漏至椎體后壁，立即停止注射。

所有患者術(shù)后使用相同方法抗骨質(zhì)疏松治療；術(shù)后24小時(shí)所有患者復(fù)查X線片后，在腰圍保護(hù)下開始下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

術(shù)前患者年齡、性別構(gòu)成以及椎體節(jié)數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示P＞0.05，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)單因素方差分析顯示，三組之間總體均數(shù)比較的F檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為7.337，P=0.002＜0.05，說明三組之間總體均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為B組手術(shù)時(shí)間最短，A組次之，C組最長(zhǎng)（見表1）。

表1 三組OVCF患者一般資料比較

2.2 VAS評(píng)分及ODI指數(shù)結(jié)果

術(shù)后3組患者VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前明顯下降（P＜0.05），疼痛明顯緩解日常生活功能改善顯著。術(shù)后A、B、C三組之間VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)合表2顯示，3組患者在術(shù)后24 h、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)的水平均較術(shù)前有所改善，說明3種手術(shù)方式對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療均有效。

表2 各組骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者手術(shù)前后VAS、ODI評(píng)分

2.3 傷椎椎體高度變化

三組之間術(shù)前椎體高度比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B兩組之間術(shù)后各時(shí)間段相互比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A、C 兩組及 B、C 兩組術(shù)后各時(shí)間段兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見（表3）。

表3 各組骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者手術(shù)前后傷椎高度

從三組術(shù)后24 h、術(shù)后3月及術(shù)后6月組內(nèi)之間進(jìn)行比較，可認(rèn)為3種手術(shù)的效果無明顯差異。術(shù)后6個(gè)月的隨訪，A組中有1例、B組中有1例、C組中有2例患者有輕度腰背部壓痛、叩擊痛。3組患者均無切口感染、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 技術(shù)安全性比較

Confidence椎體成形配套的骨穿針外徑為2.5mm，使用高粘度骨水泥。此術(shù)式應(yīng)用穿刺針細(xì)，穿刺的過程中對(duì)周圍軟組織及椎弓根的破壞小。穿刺成功調(diào)和好骨水泥，拔出針芯后，即可注入骨水泥，相較于PCVP、PKP技術(shù)穿刺步驟少，透視的次數(shù)便會(huì)減少，同時(shí)對(duì)患者及手術(shù)醫(yī)師的輻射降低。高粘度骨水泥安全系數(shù)更高，Baroud等在創(chuàng)建的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭醒菔荆?dāng)骨水泥注入粘度逐漸增加，其滲漏率從50%以上降至10%以下，當(dāng)水泥達(dá)到高粘度時(shí)滲漏消失[2]。郭振鵬等[3]報(bào)道高粘度骨水泥可以降低滲漏及肺栓塞的發(fā)生。PCVP骨穿針外徑為3.7 mm，使用傳統(tǒng)PMMA，且此術(shù)式采用單側(cè)椎弓根穿刺，手術(shù)中逐級(jí)回撤分點(diǎn)填充，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)注入骨水泥，并能增加穿刺側(cè)椎弓根強(qiáng)度，為傷椎提供整個(gè)生物力學(xué)支撐，能更加有效地緩解疼痛。此術(shù)式使用的骨穿針較細(xì)，同時(shí)單側(cè)穿刺減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，也可減少對(duì)患者及手術(shù)醫(yī)師的輻射。但在輕度骨質(zhì)疏松或局部骨質(zhì)較硬的患者中，彎角要到達(dá)理想的位置較難。傳統(tǒng)PMMA優(yōu)點(diǎn)彌散良好，抗壓強(qiáng)度大，恢復(fù)椎體強(qiáng)度迅速，價(jià)格相對(duì)便宜，但是PMMA靜脈滲透率及椎旁滲透率較高，這可能與PMMA所需凝固時(shí)間較長(zhǎng)，注入椎體內(nèi)后容易發(fā)生滲漏。同時(shí)細(xì)胞毒性大，聚合時(shí)放熱反應(yīng)強(qiáng)，若進(jìn)入椎管對(duì)脊髓及神經(jīng)根造成不可逆的損傷，另外骨水泥也可灼傷傷椎內(nèi)骨細(xì)胞，可造成延遲愈合[4]。筆者認(rèn)為穿刺技術(shù)的差異、終板是否骨折及骨水泥注入時(shí)速度、壓力的控制，都對(duì)手術(shù)的安全至關(guān)重要。

3.2 手術(shù)時(shí)間比較

Confidence椎體成形手術(shù)步驟最少，在穿刺成功拔出針芯后，輸送通道即建立成功；高粘度骨水泥調(diào)和后即呈牙膏狀高粘度狀態(tài)，無液態(tài)相；所需手術(shù)時(shí)間少。高粘度骨水泥可注射時(shí)間長(zhǎng)[12]，可適用于多節(jié)段的骨質(zhì)疏松性椎體骨折。PCVP采用單側(cè)穿刺，較雙側(cè)穿刺所需時(shí)間少，穿刺成功后將輸送管道及襯心正確放入，取出襯心輸送管道建立成功，另外調(diào)和好骨水泥2~3 min后，便可在透視監(jiān)控下開始注入骨水泥。但該術(shù)式單套器械適用于單節(jié)段椎體骨折患者，對(duì)于雙節(jié)段及多節(jié)段骨折患者，PCVP所需器械套數(shù)相應(yīng)增加，費(fèi)用增加較多。PKP通常會(huì)采用雙側(cè)穿刺，同時(shí)對(duì)傷椎穿刺成功后，使用可擴(kuò)張球囊對(duì)傷椎逐個(gè)進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)調(diào)配好骨水泥，需骨水泥處于牙膏狀時(shí)才開始注入，此時(shí)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。該術(shù)式在用于多節(jié)段椎體骨折時(shí)，費(fèi)用增加較少。本次研究對(duì)45例患者的手術(shù)時(shí)間比較，可見Confidence椎體成形手術(shù)時(shí)間最短，PCVP次之，PKP時(shí)間最長(zhǎng)。筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與手術(shù)方式、骨水泥不同有關(guān)外，同時(shí)與手術(shù)者穿刺技術(shù)的差異、配套器械使用熟練度有關(guān)。

3.3 椎體高度恢復(fù)比較

PKP經(jīng)可擴(kuò)張球囊對(duì)傷椎進(jìn)行復(fù)位后，能夠有效地恢復(fù)傷椎的高度。此術(shù)式在恢復(fù)傷椎椎體高度及糾正后凸畸形上已獲得廣泛的認(rèn)可[5-6]。目前關(guān)于不同術(shù)式在恢復(fù)椎體高度方面，還存在一定的爭(zhēng)議[7]，這需要大宗臨床資料的隨訪驗(yàn)證。本研究中PCVP、Confidence椎體成形和 PKP組術(shù)后所有手術(shù)椎體的前緣高度均有不同程度的恢復(fù)，其中PKP在恢復(fù)傷椎前緣高度方面具有較明顯的優(yōu)勢(shì)。但在使用球囊時(shí)應(yīng)控制好球囊的壓力[8]，因?yàn)樾g(shù)中球囊擴(kuò)張強(qiáng)求恢復(fù)椎體高度、糾正后凸時(shí)，有造成椎體爆裂的危險(xiǎn)。PCVP、Confidence高粘度脊柱骨水泥兩組椎體高度的恢復(fù)可能與體位復(fù)位有關(guān)，它通過傷椎部位墊枕，繃緊前縱韌帶，使傷椎高度恢復(fù)；也可能是因?yàn)樾g(shù)中患者俯臥位，此時(shí)腰部過伸，同時(shí)使用穿刺針建立工作通道的過程中，術(shù)者需向下加壓，使椎體高度部分恢復(fù)。

3.4 治療OVCF手術(shù)方式的選擇

對(duì)于椎體壓縮較輕、中重度骨質(zhì)疏松、骨折節(jié)段少的患者，適合選用PCVP；對(duì)于椎體壓縮較輕、傷椎椎弓根較細(xì)（或胸椎骨折）、多節(jié)段椎體骨折、骨質(zhì)疏松的患者，適合選用Confidence椎體成形術(shù)；對(duì)于椎體壓縮較重合并輕度后凸畸形、多節(jié)段骨折的患者，適合選用PKP。若患者椎體壓縮嚴(yán)重、具有神經(jīng)癥狀時(shí)，建議行開放性手術(shù)治療。