郭存，李紅霞，牛培鴻

（河南省鄭州市金水總醫(yī)院骨科，河南鄭州 450000）

腰椎管狹窄癥又稱腰椎椎管狹窄綜合征，是骨科常見病，也是造成腰痛及腰腿痛的常見病因之一[1，2]。本文對我院64例復(fù)雜腰椎管狹窄癥患者行椎間盤鏡（Micro Endo Disc System，MED）下單側(cè)開窗雙側(cè)減壓椎體間融合術(shù)療效良好，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014-02-2015-02于我院64例行MED下單側(cè)開窗雙側(cè)減壓椎體間融合術(shù)的腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，30例女性，34例男性，年齡 52～78 歲，平均年齡（63.62±7.63）歲，病程 6個(gè)月～10年，平均病程（3.12±1.21）年，其中責(zé)任部位單節(jié)段59例，雙節(jié)段5例；L4-S12例，L3-L53例，L5-S15例，L4-554例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 安置通道 指導(dǎo)患者取正確體位（俯臥位），將中空軟墊放置腹部下使腹部懸空，進(jìn)行常規(guī)消毒，行氣管插管下全麻。采用“C”型臂X線機(jī)透視定位責(zé)任椎間隙的位置及方向，于椎弓根投影點(diǎn)連線的內(nèi)側(cè)行縱切口，單節(jié)段切口約2.5 cm，雙節(jié)段切口約3.5 cm，并沿椎間隙定位方向插入外套管與鈍頭芯，將內(nèi)芯拔出。清除通道內(nèi)軟組織后，插入內(nèi)套管，連接成像系統(tǒng)與鏡頭。

1.2.2 神經(jīng)減壓 在鏡下將椎板下部與下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)增厚的部分用長柄磨鉆磨除，使腹部側(cè)黃韌帶充分顯露，再將黃韌帶分離后逐步咬除，顯露硬膜囊，最后逐步沿硬膜囊外側(cè)、神經(jīng)根通道減壓直至下位椎板上緣，向外側(cè)擴(kuò)大開窗，充分松解神經(jīng)根，并在遠(yuǎn)、近側(cè)分別塞入小棉片，推開神經(jīng)根與硬膜囊同時(shí)，起保護(hù)作用。用髓核鉗將破損的椎間盤組織完全摘除，行開窗側(cè)減壓，用棉片壓低、保護(hù)硬膜囊，逐步咬除棘突基底部、增厚的黃韌帶、椎板下緣，直至顯露對側(cè)神經(jīng)根起始部。

1.2.3 椎間隙植骨 減小通道傾斜角度，切除椎間盤后外側(cè)與關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，用棉片推開、保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，將椎間盤與軟骨終板全部刮除，用沖洗器沖洗椎間隙，清除碎屑。顯露骨性終板，松解并撐開椎間隙，用大小合適的中空 cage（Capstone，Medtronic Sofamor Danek，美國），向椎間隙內(nèi)放置填塞異體骨的cage，透視cage位置滿意后，將棉片取出，沖洗手術(shù)野。

1.2.4 經(jīng)皮固定 正側(cè)透視下行對側(cè)經(jīng)皮穿刺，穿刺成功后安置導(dǎo)絲，經(jīng)皮將椎弓根螺釘（Sextent 2，Medtronic So-famor Danek，美國）擰入，利用模塊在同一直線下穿刺中間椎體，經(jīng)皮安置連接棒，透視了解連接棒位置是否無誤。將細(xì)負(fù)壓引流管放置開窗側(cè)切口，雙節(jié)段手術(shù)者減壓及植骨操作方法同前。

1.2.5 手術(shù)后處理與回訪 術(shù)后給予每位患者常規(guī)藥物、補(bǔ)液治療，負(fù)壓引流管在術(shù)后12～24 h內(nèi)拔除，術(shù)后第3天進(jìn)行腰椎正側(cè)位X線與CT復(fù)查，并指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)功能性鍛煉及腰背部肌肉鍛煉，鼓勵(lì)患者佩戴軟腰圍下床活動(dòng)。隨訪時(shí)患者均行腰椎正側(cè)位X線片檢查，了解內(nèi)固定和Cage位置、脊柱序列和復(fù)位、植骨愈合情況等情況，隨訪時(shí)間為2年以上（25-33個(gè)月，平均27.3個(gè)月）。

1.3 觀察指標(biāo) 了解患者治療前后疼痛、脊柱功能、脊柱序列、脊柱復(fù)位、植骨愈合、椎間隙高度、滑脫比、Cobb角等情況。用VAS（視覺模擬評分法）進(jìn)行疼痛評估。用ODI（Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表）進(jìn)行脊柱功能評估，評分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 使用 EpiData3.1軟件初步錄入數(shù)據(jù)，采用 SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；“±s”形式錄入符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，結(jié)果用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)：P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

典型病例：圖1～3依次為術(shù)前L4，5腰椎退變；L4椎體向前滑脫；L4，5椎管雙側(cè)狹窄。圖4～6依次為術(shù)后固定良好；滑脫完全復(fù)位，內(nèi)固定位置良好，椎間隙高度與前凸改善；椎管潛行擴(kuò)大，對側(cè)結(jié)構(gòu)完好。

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪影像學(xué)評估對比 所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2年以上。由表1可見，術(shù)后3個(gè)月與末次隨訪中，患者椎間隙高度、Cobb角、滑脫比均得到了一定改善，且患者Cobb角、滑脫比均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.53，F(xiàn)=18.01，F(xiàn)=5.28，P＜0.05）。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪影像學(xué)評估對比

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪療效對比 所有患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷，由表2可見，術(shù)前ODI、VAS腰痛、VAS腿痛情況評分均較高，術(shù)后3個(gè)月與末次隨訪ODI、VAS腰痛、VAS腿痛評分均呈下降趨勢，且明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=255.72，F(xiàn)=582.38，F(xiàn)=3007.58，P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，64 例中，60例植骨均成功融合（93.8%），4例未融合，但未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，故未予特殊處理。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪療效對比（±s）

表2 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪療效對比（±s）

項(xiàng)目 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 末次隨訪 F P ODI（%）6444.12±10.31 13.05±9.98 9.11±7.38255.72 0.00 VAS腰痛（分） 64 6.32±0.99 2.65±0.86 1.24±0.74 582.38 0.00 VAS腿痛（分） 64 6.22±0.48 1.58±0.42 0.89±0.36 3007.58 0.00

3 討論

復(fù)雜的腰椎管狹窄癥常合并明顯的椎間失穩(wěn)和畸形，影像學(xué)檢查可椎體前后、側(cè)方滑移或側(cè)凸，大部分患者會(huì)有明顯的機(jī)械性腰痛，治療在減壓的同時(shí)需進(jìn)行融合固定[3，4]。而傳統(tǒng)的PLF（后路腰椎融合）、PLIF（后路腰椎椎體間融合）、TLIF（經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合）手術(shù)方式均需要廣泛進(jìn)行肌肉剝離，手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，出血量多，術(shù)后易造成頑固性腰痛[5-6]。MED為可動(dòng)式、自平衡系統(tǒng)，不與手術(shù)床連接固定，手術(shù)器械可帶動(dòng)通道隨器械移動(dòng)，視野隨之移動(dòng)，利于從不同方向?qū)⒔K板軟骨徹底刮除[7]。MED下單純開窗雙側(cè)減壓椎體間融合術(shù)術(shù)中可根據(jù)需要進(jìn)行操作范圍與方向的調(diào)整，便于減壓與處理椎間隙的操作，手術(shù)對患者身體損傷小[8]。

本文對我院64例復(fù)雜的腰椎管狹窄癥患者研究表明，給予患者M(jìn)ED下單側(cè)開窗雙側(cè)減壓椎體間融合術(shù)可有效改善患者脊柱功能，能充分減壓，達(dá)到滿意的臨床療效。結(jié)合術(shù)后患者影像學(xué)結(jié)果可見，患者脊柱序列恢復(fù)，椎間隙高度與前凸也得到了不同程度的恢復(fù)，患者滑脫完全復(fù)位，內(nèi)固定位置良好。表明者M(jìn)ED下單側(cè)開窗雙側(cè)減壓椎體間融合術(shù)可達(dá)到充分減壓、復(fù)位、固定、融合，且手術(shù)對患者身體損傷小，術(shù)后1～3天即可下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪患者影像學(xué)結(jié)果了解，患者術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪情況了解椎間隙高度、Cobb角、滑脫比改善情況顯著，表明MED下單側(cè)開窗雙側(cè)減壓椎體間融合術(shù)不僅可充分減壓，還能通過cage恢復(fù)節(jié)段性前凸并部分復(fù)位，同時(shí)利用經(jīng)皮椎弓根螺釘提拉復(fù)位，術(shù)后復(fù)位作用較好，穩(wěn)定性可得以保持。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪患者ODI、VAS腰痛、VAS腿痛情況可了解，患者ODI評分顯著低于術(shù)前，表明患者脊柱功能障礙恢復(fù)顯著，提高了患者生活質(zhì)量，且術(shù)后VAS腰痛、VAS腿痛情況均得到了有效改善?；卦L期間患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可見MED下單側(cè)開窗雙側(cè)減壓椎體間融合術(shù)安全性較高。