張宇博

（孝感市中心醫(yī)院骨一科，湖北孝感 432000）

筆者自2015-08-2016-08，開展了一項(xiàng)前瞻性分組對(duì)照研究，對(duì)80例行后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療的胸腰段單椎體骨折患者，分別利用引導(dǎo)通道輔助下經(jīng)皮置釘36例、傳統(tǒng)透視下經(jīng)皮置釘44例，觀察對(duì)比了兩種置釘方式的差異性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入80例胸腰段單椎體骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（在引導(dǎo)通道輔助下經(jīng)皮置釘）36例和對(duì)照組（傳統(tǒng)透視下經(jīng)皮置釘）44例。兩組的一般資料比較，見表1所示，其性別構(gòu)成、平均年齡、傷椎分布、骨折AO分型和內(nèi)科合并癥等基線數(shù)據(jù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 引導(dǎo)通道的器械組成

新型引導(dǎo)通道系統(tǒng)，包含有體表定位器與術(shù)中導(dǎo)航通道2個(gè)部件。其中，體表定位器為柵欄形狀，由19條橫行與4條豎行的鈦合金棒組成，用于椎弓根在體表的定位。導(dǎo)航通道為圓柱體形，其前端由透視顯影的鈦合金制作，有3個(gè)尖銳前爪以固定于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上，其通道長(zhǎng)12 cm、直徑為1.5 cm，包含7個(gè)穿刺通道。操作時(shí)，可經(jīng)皮將導(dǎo)航通道置入椎弓根皮質(zhì)入口，選擇合適的穿刺通道進(jìn)行穿刺。導(dǎo)航通道如圖1所示。

表1 兩組胸腰椎骨折患者的一般資料比較

圖1 圓柱形引導(dǎo)通道結(jié)構(gòu)示意圖和外觀圖（1.通道前端的尖銳前爪，2.通道透視可顯影端，3.通道體部，4.穿刺管道；a:側(cè)面觀，b：左截面圖，c:右截面圖）

1.3 置釘操作

1.3.1 常規(guī)透視下經(jīng)皮置釘 （對(duì)照組）患者全麻，取俯臥位，腹部懸空，以體表定位器準(zhǔn)確定位椎弓根的體表投影，在擬置釘節(jié)段穿刺前，先調(diào)整好C臂機(jī)的頭尾側(cè)投射方向，使其與椎弓根矢狀位方向保持垂直，以椎弓根投影外側(cè)1 cm處作為體表穿刺點(diǎn)，切開皮膚及皮下組織，在透視引導(dǎo)下，不斷調(diào)整穿刺針的位置，穿刺針的尖端顯影位于椎弓根投影左側(cè)10點(diǎn)鐘或右側(cè)2點(diǎn)鐘時(shí)，進(jìn)行穿刺。在C臂機(jī)透視下調(diào)整穿刺針的角度，當(dāng)針尖進(jìn)入椎弓根體表投影的內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位透視見針尖超過(guò)椎體后緣，則提示椎弓根內(nèi)側(cè)壁完整，繼續(xù)進(jìn)針達(dá)椎體前1/3處，取出穿刺針內(nèi)芯，并置入導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張，對(duì)釘?shù)拦ソz后，擰入椎弓根釘。

1.3.2 引導(dǎo)通道下經(jīng)皮置釘（觀察組）患者麻醉方式和體位，擬穿刺椎弓根的體表定位、穿刺點(diǎn)的選擇，均與對(duì)照組操作相同。切開穿刺點(diǎn)皮膚與皮下組織，鈍性分離椎旁肌肉至關(guān)節(jié)突表面，并置入圓柱形引導(dǎo)通道，使其頭尾側(cè)方向與C臂機(jī)透照方向一致，透視確認(rèn)引導(dǎo)通道與椎弓根的投影相重疊后，將引導(dǎo)通道置入上關(guān)節(jié)突表面，在圓柱形引導(dǎo)通道的7個(gè)穿刺通道中，選擇位于椎弓根投影左側(cè)10點(diǎn)鐘或右側(cè)2點(diǎn)鐘的一個(gè)穿刺通道，穿刺針經(jīng)通道置入，當(dāng)針尖達(dá)椎弓根體表投影的內(nèi)側(cè)緣時(shí)，側(cè)位透視見針尖超過(guò)椎體后緣，則提示椎弓根內(nèi)側(cè)壁完整，繼續(xù)進(jìn)針達(dá)椎體前1/3處（圖3），取出穿刺針內(nèi)芯，并置入導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張，對(duì)釘?shù)拦ソz后，擰入椎弓根釘。

兩組患者均由同一術(shù)者置入椎弓根釘，已排除手術(shù)醫(yī)師操作水平差異性的干擾因素。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄80例患者每一枚椎弓根螺釘置入的時(shí)間、置入過(guò)程中的C臂機(jī)透照時(shí)間，以及術(shù)后螺釘置入的準(zhǔn)確性。其中，螺釘置入準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)方法如下：所有患者術(shù)后1-3 d行CT檢查，并由2位閱片水平較高的主治醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估，依據(jù)Rampersaud評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，進(jìn)行螺釘置入準(zhǔn)確性分級(jí)。其中，A級(jí)：螺釘完全位于椎弓根內(nèi)部，未及皮質(zhì)；B級(jí)：螺釘侵及＜2 mm的椎弓根皮質(zhì)；C級(jí)：螺釘侵及2-4 mm的椎弓根皮質(zhì)；D級(jí)：螺釘侵及＞4 mm的椎弓根皮質(zhì)。對(duì)2位醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行綜合后，作為螺釘準(zhǔn)確性的最終評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后，錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較，均以卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；以等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者共置入376枚螺釘，其中觀察組置入165枚，對(duì)照組置入211枚。

2.1 螺釘置入和C臂機(jī)透照時(shí)間對(duì)比

觀察組的單枚螺釘置入時(shí)間及C臂機(jī)透照時(shí)間，均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 螺釘置入準(zhǔn)確性比較

觀察組置入的165枚螺釘中，A級(jí)154枚，B級(jí)8枚，C級(jí)2枚，D級(jí)1枚；對(duì)照組置入的211枚中，A級(jí)197枚，B級(jí)10枚，C級(jí)2枚，D級(jí)2枚。兩組對(duì)比，U=0.003，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表3所示。

表2 兩組胸腰椎骨折患者的單枚椎弓根螺釘置入情況對(duì)比（±s）

表2 兩組胸腰椎骨折患者的單枚椎弓根螺釘置入情況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 置入時(shí)間（min） 透照時(shí)間（s）觀察組 36 10.51±1.87 8.04±1.23對(duì)照組 44 13.08±2.26 13.15±2.07 t 5.461 13.039 P 0.000 0.000

表3 兩組胸腰椎骨折患者的螺釘置入準(zhǔn)確性比較（枚）

3 討論

與計(jì)算機(jī)數(shù)字化3D導(dǎo)航設(shè)備相比，借助于柵欄形狀的體表格子定位器、圓柱形的引導(dǎo)通道用于輔助經(jīng)皮置釘，是單純利用醫(yī)療器械本身的作用達(dá)到引導(dǎo)置釘目的，該設(shè)備結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、造價(jià)低廉，已先后經(jīng)王鵬[1]和崔毅[2]等學(xué)者的臨床應(yīng)用，取得較好的引導(dǎo)效果。本文中，我們?yōu)榱颂接懺撘龑?dǎo)通道相對(duì)于常規(guī)經(jīng)皮置釘?shù)膬?yōu)勢(shì)，于2015-08-2016-08，開展了前瞻性分組對(duì)照研究，在兩組基線數(shù)據(jù)均衡性較好的前提下，對(duì)比發(fā)現(xiàn)：采用引導(dǎo)通道輔助下經(jīng)皮置釘?shù)挠^察組，其每一枚螺釘?shù)闹萌胨钑r(shí)間、C臂機(jī)透照時(shí)間，均明顯低于單純依賴C臂機(jī)透視引導(dǎo)置釘?shù)膶?duì)照組（均為P＜0.05）；在置釘準(zhǔn)確性比較中，兩組則較為相近（P＞0.05）。該結(jié)果提示，通道引導(dǎo)下置釘同樣可達(dá)到較好的準(zhǔn)確性，且術(shù)中操作更為簡(jiǎn)便、對(duì)術(shù)者與患者達(dá)到較好的射線防護(hù)作用。與常規(guī)透視下經(jīng)皮置釘技術(shù)相比，其具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）柵欄狀的體表格子定位器，使椎弓根的體表定位更為精確，且明顯縮短了術(shù)前的透視定位時(shí)間，學(xué)者們已經(jīng)有了較多的應(yīng)用報(bào)道[3-4]。（2）傳統(tǒng)透視下置釘，需多次定位嘗試，增加了透視次數(shù)，而圓柱形引導(dǎo)通道則通過(guò)7個(gè)穿刺通道，極大地方便了進(jìn)釘點(diǎn)的選擇，從而縮短了射線暴露時(shí)間和手術(shù)穿刺時(shí)間。（3）對(duì)肥胖的胸腰椎骨折患者來(lái)說(shuō)，因其背部較厚的脂肪層弱化了X線投射的影像，準(zhǔn)確定位的難度增加，且其多裂肌較發(fā)達(dá)，均增加了置釘失誤的風(fēng)險(xiǎn)；而崔毅等[2]學(xué)者特意指出，該通道對(duì)肥胖患者更有優(yōu)勢(shì)。

本研究的不足之處在于，由于本院并未購(gòu)置昂貴的計(jì)算機(jī)數(shù)字化3D導(dǎo)航設(shè)備，故無(wú)法將引導(dǎo)通道與計(jì)算機(jī)3D導(dǎo)航下的經(jīng)皮置釘效果進(jìn)行對(duì)比，難以體現(xiàn)出更多的優(yōu)越性。但其較單純透視下的經(jīng)皮置釘技術(shù)相比，有明顯優(yōu)勢(shì)，且該設(shè)備結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、造價(jià)低廉，在臨床推廣的阻力較小，前景更為可觀。