張延松，王輝，吳相陽，楊衛(wèi)保，冉俊嶺，朱樂全

黔江中心醫(yī)院骨科，重慶 409000

股骨轉(zhuǎn)子是股骨承受剪應(yīng)力最大部位，轉(zhuǎn)子周圍是老年人骨折好發(fā)部位。保守治療并發(fā)癥多，死亡率達(dá)30%[1]。首選手術(shù)治療[2]。手術(shù)包括髓內(nèi)和髓外固定兩種方式。髓內(nèi)固定系統(tǒng) （PFNA）比髓外固定系統(tǒng)（DHS、PFLAP）在力學(xué)上更穩(wěn)定[3]，且更微創(chuàng)、出血量更少，便于術(shù)后快速康復(fù)[4]。被多數(shù)學(xué)者采用。該院于2016年8月—2018年1月應(yīng)用PFNA治療66例股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折66例，男35例，女31例。股骨轉(zhuǎn)子間骨折60例，按Evans分型：I型3例、II型 8例、III型23例、IV型14例、V型12例。股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折4例。股骨轉(zhuǎn)子下骨折2例。該研究所選病例經(jīng)過該院倫理委員會討論通過，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

踝套牽引制動，預(yù)防深靜脈血栓及墜積性肺炎。完善術(shù)前檢查，評估風(fēng)險。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由熟練掌握PFNA手術(shù)技術(shù)的高級職稱醫(yī)師實施。仰臥于牽引床。軀干向?qū)?cè)傾斜15°、臀部墊高20°便于操作，下肢固定于牽引架。先外展、外旋牽引患肢，在內(nèi)收、內(nèi)旋固定，直至C臂透視骨折復(fù)位滿意。自大轉(zhuǎn)子頂點向上取一長約5 cm縱行切口，鈍性分離至大轉(zhuǎn)子頂點，觸摸定位進(jìn)針點（大轉(zhuǎn)子頂點前1/3處）。棱形錐鉆透骨皮質(zhì)，導(dǎo)針插入骨髓腔，C臂透視確定導(dǎo)針位于骨髓腔內(nèi)并進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔。擴(kuò)髓器擴(kuò)髓股骨近端。推入合適直徑及長度的PFNA主釘至主釘尾端與大轉(zhuǎn)子頂點齊平。調(diào)整股骨頸前傾角為15°左右。通過導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)鉆入1枚導(dǎo)針，C臂透視確定正位導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頭頸中央，針尖位于關(guān)節(jié)面下0.5～1 cm。沿導(dǎo)針插入空心鉆鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針擊入合適長度螺旋刀片并鎖緊。C臂透視確定螺旋刀片尖端位于關(guān)節(jié)面下0.5～1 cm，正位位于股骨頸中下部，側(cè)位位于股骨頭頸中央。根據(jù)骨折情況決定遠(yuǎn)端采用靜態(tài)或動態(tài)鎖釘。置入主釘尾端尾帽。檢查髖關(guān)節(jié)無研磨感。

1.4 術(shù)后處理

麻醉清醒、無痛情況下即可開始股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸及翻身等活動。術(shù)后3 d可在床上行主動屈伸髖膝活動。復(fù)查術(shù)后X線片，依據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松及定期復(fù)查X線片等情況決定部分及完全負(fù)重時間。

1.5 觀察指標(biāo)及效果評定標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量。出院后每月定期復(fù)查隨訪，采用Harris評分[5]從疼痛、功能、畸形及活動度方面評估髖關(guān)節(jié)功能。優(yōu)（90～100分）：疼痛消失，關(guān)節(jié)活動范圍正常,生活能夠自理；良（80～89分）：疼痛輕微，關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)到正常80%以上，日常生活無明顯影響；可（70～79分）：中度疼痛，正常關(guān)節(jié)活動受限，日常生活有一定影響；差（＜69分）：重度疼痛，關(guān)節(jié)活動明顯受限，生活不能自理。

2 結(jié)果

手術(shù)時間40～68 min，平均52 min。術(shù)中出血量50～200 mL，平均 117.2 mL。 術(shù)后隨訪 2～16個月，平均8個月。其中1例螺旋刀片退出，1例骨折復(fù)位欠佳，愈合不良。未出現(xiàn)螺旋刀片切出、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死及斷釘?shù)惹闆r。根據(jù)Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)50例、良9例、可6例、差1例。優(yōu)良率89.4%。典型影像見圖1、圖2、圖3、圖4。

圖2 患者，女，84歲，右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)

圖1 患者，女，81歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)

圖3 患者，女，83歲，右股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)

3 討論

3.1 內(nèi)固定材料選擇

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折是臨床上常見的骨折，多發(fā)生于老年人[6]。手術(shù)治療是首選。目前股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折手術(shù)內(nèi)固定方式選擇較多（動力髖螺釘、鎖定鋼板、髓內(nèi)固定系統(tǒng)等），每種方式各有其優(yōu)缺點及適應(yīng)證。動力髖螺釘(DHS)，由滑動螺釘和側(cè)方鋼板組成。曾被認(rèn)定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選內(nèi)固定物[7]。其優(yōu)點是滑動加壓作用，主要適用于穩(wěn)定性骨折或無明顯移位骨折[8-9]。其缺點是應(yīng)用于股骨近端粉碎性骨折、逆轉(zhuǎn)子骨折、骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折，偏心固定對抗剪切力、扭轉(zhuǎn)力差，穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)松動、斷釘、斷板、股骨頭頸切割、髖內(nèi)翻等[10]。股骨近端解剖鎖定鋼板(PFLP)與股骨近端形態(tài)一致，其近端股骨頭頸方向有3枚鎖定螺釘孔，呈“品”字形固定，抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)。鎖釘與鎖定接骨板通過鎖定孔鎖定形成一整體，穩(wěn)定性強(qiáng)。不與股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)緊密接觸，保護(hù)骨折端血供。其缺點是偏心固定，力臂長，鋼板承受的力矩大，應(yīng)力主要集中于近端與遠(yuǎn)端鎖孔之間，容易出現(xiàn)股骨頭頸切割、髖內(nèi)翻、鋼板斷裂等[10]。從生物力學(xué)角度分析，與髓外固定相比，PFNA髓內(nèi)固定縮短了力臂，能夠?qū)构晒寝D(zhuǎn)子處壓應(yīng)力和張力，螺旋刀片具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，增加了與松質(zhì)骨的接觸面積，打入過程中填壓骨質(zhì)，形成牢固的錨合，穩(wěn)定性更好，抗切割力強(qiáng)[8]。從設(shè)計理念上，PFNA主釘近端有6°外翻角，與股骨近端解剖形態(tài)相符，便于手術(shù)操作，手術(shù)時間短，出血少，恢復(fù)快[9]。王為等人[10]分析認(rèn)為PFNA在手術(shù)時間、失血量及骨折愈合時間方面優(yōu)于DHS、PFLP且術(shù)后并發(fā)癥低于DHS、PFLP。鄭江生[11]認(rèn)為PFNA是股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折首選內(nèi)固定方式。

圖4 患者，男，38歲，右股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折，采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)

3.2 并發(fā)癥分析

該組患者有1例出現(xiàn)螺旋刀片部分退出，考慮與骨折類型、骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重、術(shù)中螺旋刀片可能沒有完全擊入及鎖緊等因素有關(guān)。另1例出現(xiàn)骨折畸形、不愈合、考慮與骨折類型、術(shù)中復(fù)位不良、術(shù)中進(jìn)針點選擇不當(dāng)及置螺旋刀片角度把握不準(zhǔn)有關(guān)。

3.3 注意事項

通過對該組患者資料進(jìn)行分析總結(jié)如下：①術(shù)前應(yīng)充分了解骨質(zhì)疏松、骨折類型及粉碎情況。②術(shù)中擺體位應(yīng)便于復(fù)位及手術(shù)操作。③置釘前正側(cè)位C臂透視確保骨折復(fù)位滿意，術(shù)中C臂透視如骨折移位，及早發(fā)現(xiàn)及時處理。④準(zhǔn)確確定進(jìn)針點，邊插入邊透視，避免導(dǎo)針偏離或穿出髓腔，避免暴力操作。⑤插入主釘，調(diào)整主釘使頸內(nèi)導(dǎo)針有15°左右前傾角，C臂透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3,側(cè)位位于股骨頸中央，導(dǎo)針尖部位于股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5～1.0 cm。⑥鉆透股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，螺旋刀片一次性錘入徹底并完全鎖緊。⑦術(shù)后再次C臂透視確定骨折復(fù)位滿意，股骨頸干角及股骨頸前傾角恢復(fù)。⑧術(shù)后根據(jù)骨折、骨質(zhì)疏松情況及內(nèi)固定穩(wěn)定性決定負(fù)重時間。

綜上所述，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折具有操作方便、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快、穩(wěn)定性好。但術(shù)前需仔細(xì)評估，預(yù)判手術(shù)困難之處，準(zhǔn)備好替代手術(shù)方案，術(shù)中嚴(yán)格操作，C臂反復(fù)透視確保骨折復(fù)位滿意，術(shù)后定期復(fù)查。降低內(nèi)固定失效率。