沈滿意(綜述) 馬曉萍(審校)

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科 上海 200032)

蠕形螨是一種小型寄生螨類,廣泛存在于自然界。寄生在人體的蠕形螨主要有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨兩種。毛囊蠕形螨較大,長0.35～0.4 mm,主要聚集在毛囊,而皮脂蠕形螨較短,長0.2～0.3 mm,獨自寄居于皮脂腺深處[1]。蠕形螨寄生的生活周期可分為5期,即卵(60 h)、幼蟲(36 h)、前若蟲(72 h)、若蟲(60 h)和成蟲(120 h),整個生活周期較短,僅14.5 天左右[2]。由于成螨壽命有限,交配在保持蠕形螨長期感染中起著重要的作用。雌雄交配必須在毛囊口處進(jìn)行,蠕形螨常常于夜間以16 mm/h的速度出入毛囊口并進(jìn)行交配[3]。蠕形螨主要以毛囊中的油脂為食,當(dāng)它們得到充足的食物供給就可大量繁殖,故蠕形螨以顏面部等皮脂分泌旺盛的部位寄生率較高。眼睛也可感染蠕形螨,因為眼睛被隆起的鼻子、額頭、臉頰等器官包圍,不像身體的其他部分便于清潔,故顏面部蠕形螨感染很容易傳播到眼睛,并寄居繁殖。在眼部,毛囊蠕形螨寄居于睫毛毛囊;而皮脂蠕形螨則潛入睫毛皮脂腺和瞼板腺[4](圖1)。眼部蠕形螨的致病性仍有爭議。有學(xué)者認(rèn)為,蠕形螨寄居的眼部可無任何癥狀,蠕形螨并不導(dǎo)致眼表疾病。然而近年來,越來越多的研究發(fā)現(xiàn)眼部蠕形螨寄居患者出現(xiàn)瞼緣炎、瞼板腺功能障礙等表現(xiàn),除螨治療后,癥狀明顯緩解,說明眼部蠕形螨具有致病性。另外,關(guān)于蠕形螨性瞼緣炎的治療方法和療效報道不一。因此本文將對眼部蠕形螨研究的最新進(jìn)展作一綜述。

A:Representative photographs of eyelashes infested with Demodex mites;B:Demodex (arrow) presented near the follicle using light microscope.

圖1眼部蠕形螨感染示意圖
Fig1Prevalenceofdemodexineyelashes

流行病學(xué)蠕形螨的感染在全球各地區(qū)均可發(fā)生,許多研究表明正常人群中蠕形螨感染率為20%～80%;皮膚上,蠕形螨平均密度≤5只/cm2[5-6]。蠕形螨可通過直接接觸和間接接觸污染的物品來感染人體,各年齡組均可感染,感染率隨著年齡的增加而增高。嬰兒出生后不久便有蠕形螨寄生,主要是與帶蟲的母體密切接觸而感染,如喂乳、親吻等。3～15歲兒童的蠕形螨感染率約為13%,進(jìn)入青春期后,皮脂腺大量增生,蠕形螨的食物變得豐富,蠕形螨寄生的概率也隨之增加。老年人中蠕形螨的感染更加普遍,60歲老年人蠕形螨檢出率為84%,70歲以上蠕形螨感染率甚至可達(dá)到100%。一方面,可能隨著年齡的增加,皮脂腺的活性發(fā)生改變或其分泌的脂質(zhì)成分異常,利于蠕形螨的生長繁殖[7-8];另一方面,這可能和老年人的衛(wèi)生狀況有關(guān),Lee等[9]發(fā)現(xiàn)相對于衛(wèi)生不潔的年輕人,衛(wèi)生狀況良好的老年人蠕形螨數(shù)量反而較少。由于大多數(shù)老年人衛(wèi)生習(xí)慣較差,而且老年人皮膚皺紋較多,容易清潔不到位,導(dǎo)致蠕形螨與年齡相關(guān)[10]。

在大多數(shù)研究中,男性比女性更易被蠕形螨感染,可能與雄激素誘導(dǎo)的男性皮脂分泌有關(guān)[11-12]。但也有研究報道蠕形螨檢出率無性別差異[9],甚至還有研究認(rèn)為女性的蠕形螨感染概率更高,女性原因化妝品影響蠕型螨的增殖[13]。宿主性別與蠕形螨感染之間的關(guān)系仍存在爭議,還需進(jìn)一步探討。

檢查

光學(xué)顯微鏡 傳統(tǒng)的采樣鏡檢方法:裂隙燈下,隨機拔取患者睫毛,置于載玻片上,滴加香柏油后于光學(xué)顯微鏡下計數(shù)蠕形螨。該方法簡便易行,適于臨床開展。然而傳統(tǒng)蠕形螨檢測方法存在缺陷,原因如下:(1)含有圓柱狀鱗屑(cylindrical dandruff,CD)的睫毛上蠕形螨的檢出率更高,故隨機拔取患者睫毛計數(shù)可能導(dǎo)致結(jié)果偏低。(2)滴加香柏油可能會使蠕形螨漂浮并隨著香柏油而游走,特別對于不含有CD的睫毛,蠕形螨與睫毛的連接并不緊密,蠕形螨更易游走。(3) 即使檢查者特意拔取帶有CD的睫毛,然而蠕形螨可能躲在緊密的CD內(nèi),香柏油并不能刺激蠕形螨爬出CD,計數(shù)也可能不夠精確。

Gao等[14]摒棄傳統(tǒng)的螨蟲計數(shù)方法,采用改良的睫毛采樣鏡檢方法:裂隙燈下,選擇帶有鱗屑的睫毛,每瞼拔2根,共8根,置于載玻片上,蓋上蓋玻片。將20 mL生理鹽水緩慢滴于蓋玻片的側(cè)緣,生理鹽水緩慢向?qū)?cè)擴散,鏡下觀察整個過程,并計數(shù)螨蟲。若睫毛上CD致密,內(nèi)無明顯的螨蟲輪廓,則加入100%酒精以溶解致密的鱗屑并刺激蠕形螨向外遷徙,步驟同上,延長觀察時間至20 min。改良后的方法雖然大大提高了蠕形螨的檢出率,明顯降低了假陰性和低計數(shù),但同時也存在其他缺陷。一方面,酒精雖可殺死螨蟲,但我們無法確定原本拔出的睫毛上蠕形螨的存活情況;另外,利用酒精溶解CD并刺激螨蟲遷徙所需的時間較長。故Kheirkhah等[15]提出用熒光素溶液代替酒精以提高計數(shù)效率。熒光素溶液可使致密的CD立即溶解擴散,便于分辨螨蟲,另外熒光素能使不透明的睫毛根部CD變成半透明,在微黃色的熒光素溶液對比下,埋藏在CD內(nèi)蠕形螨的細(xì)節(jié)及卵都更為清晰;對于不帶有CD的睫毛,也能幫助去除睫毛上攜帶的碎屑,利于蠕形螨的檢出。

共聚焦顯微鏡 活體激光掃描共焦顯微鏡分辨率為1 μm,放大倍率為800倍。檢測時,翻開患者上瞼緣,掃描其瞼緣睫毛根部的圖像,同時記錄所需圖像[16]。共聚焦顯微鏡可實現(xiàn)對角結(jié)膜組織及睫毛毛囊無創(chuàng)、實時的觀察,并進(jìn)行蠕形螨計數(shù)。

與傳統(tǒng)的睫毛采樣后通過光學(xué)顯微鏡進(jìn)行的蠕形螨鏡檢計數(shù)相比,活體激光掃描共焦顯微鏡有較多優(yōu)點[17]:(1)可在活體狀態(tài)下對多個毛囊進(jìn)行快速檢測并計數(shù),避免在睫毛取樣過程中造成螨蟲丟失,檢出率更高;(2)可觀察到瞼緣和瞼板腺的結(jié)構(gòu),并能夠觀察睫毛根部完整的CD;(3)對于睫毛缺失而不能拔取睫毛的患者,依然可對其殘存毛囊進(jìn)行蠕形螨檢測;(4)激光掃描共焦顯微鏡為無創(chuàng)性檢查,而且其高強度的光照和熱度可誘使螨蟲活動,適合于多次隨訪檢查,并用于指導(dǎo)治療。值得注意的是,光學(xué)顯微鏡在檢測螨蟲卵方面要優(yōu)于共聚焦顯微鏡,這可能是因為蟲卵主要位于睫毛根部的磷屑內(nèi),光學(xué)顯微鏡檢測時可通過熒光素溶液使得磷屑溶解擴散,從而提高蟲卵的檢出率[2,18]。

致病性瞼緣炎指眼瞼邊緣的疾病,包括眼瞼邊緣的附屬腺體、皮膚黏膜交界處和瞼板腺的病變。蠕形螨是否是導(dǎo)致某些患者瞼緣炎反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的主要原因,目前尚不明確。主張致病的一方通過研究支持其對于蠕形螨致病性的判斷。Gao等[19]發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染者常在睫毛根部形成袖套樣鱗屑,并出現(xiàn)瞼緣炎癥表現(xiàn),如眼癢、眼紅、燒灼感、異物感、視物模糊等。殺螨治療后,患者瞼緣鱗屑消失,眼部不適癥狀明顯緩解,表明蠕形螨寄居及鱗屑的存在與瞼緣炎相關(guān)。Kim等[20]收集15名蠕形螨性瞼緣炎患者的淚液并分析其中的細(xì)胞因子,發(fā)現(xiàn)蠕形螨性瞼緣炎患者淚液中IL-17明顯升高。隨后,Kim等[21]對10名患者進(jìn)行除螨治療,并比較其治療前后的眼表癥狀改變并檢測炎癥因子水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除螨治療后,蠕形螨感染的患者眼部癥狀明顯緩解,淚液中IL-1β和IL-1明顯下降。以上證據(jù)表明蠕形螨可引起眼表細(xì)胞因子的改變,導(dǎo)致患者瞼緣炎及其他眼表不適。蠕形螨寄生于睫毛毛囊或皮脂腺內(nèi),蟲體攝食、交配等活動所造成的機械性刺激和分泌物、代謝產(chǎn)物的化學(xué)刺激,以及蟲體出入毛囊、皮脂腺時將某些致病微生物帶入是引起蠕形螨性瞼緣炎的主要原因。蠕形螨感染的患者常常出現(xiàn)倒睫、瞼板腺功能障礙伴有脂質(zhì)分泌不足型干眼等癥狀,甚至引起蠕形螨相關(guān)的角結(jié)膜炎[22-23]。

睫毛 毛囊蠕形螨在睫毛毛囊處寄居,食毛囊上皮細(xì)胞和代謝產(chǎn)物為生,導(dǎo)致毛囊擴張、增生及過度角質(zhì)化,并在睫毛根部形成袖套樣鱗屑,引起睫毛脫落、倒睫或亂睫[24]。段中漢等[25]在瞼緣皮膚作組織切片,發(fā)現(xiàn)在某些擴張的毛囊縱切面上可見睫毛脫落,并且內(nèi)含有螨體斷面,斷面周圍有角化物質(zhì)包繞;高瑩瑩等[26]也報道睫毛蠕形螨寄居患者出現(xiàn)睫毛鱗屑、倒睫、禿睫等表現(xiàn)。

瞼板腺 皮脂腺蠕形螨寄居在瞼板腺內(nèi),引起瞼板腺口堵塞,導(dǎo)致瞼板腺功能障礙,影響淚膜穩(wěn)定性。穆劍等[27]認(rèn)為蠕形螨感染的瞼緣炎患者發(fā)生干眼的概率明顯高于非瞼緣炎患者;Lee等[9]發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染可降低患者的淚膜破裂時間,而對其SIT并無影響,證明蠕形螨通過引起瞼板腺功能障礙,影響淚膜脂質(zhì)層的形成導(dǎo)致蒸發(fā)過強型干眼。

瞼板腺功能障礙還可繼發(fā)引起瞼板腺囊腫,且皮脂腺蠕形螨體外覆蓋的堅硬外骨骼對人體而言是異物,可引起肉芽腫性反應(yīng)導(dǎo)致霰粒腫。Yam等[28]報道復(fù)發(fā)性霰粒腫患者中蠕形螨感染率為72.9%,Liang等[29]通過對比霰粒腫和非霰粒腫患者的螨蟲計數(shù),發(fā)現(xiàn)霰粒腫患者特別是多發(fā)性霰粒腫或復(fù)發(fā)性霰粒腫患者的螨蟲感染率明顯高于非霰粒腫患者,并且皮脂腺蠕形螨的概率明顯高于毛囊蠕形螨患者,因此蠕形螨特別是皮脂腺蠕形螨的存在是引起霰粒腫反復(fù)發(fā)作的重要因素。Liu等[22]在霰粒腫中發(fā)現(xiàn)皮脂腺蠕形螨及其周圍的上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞,證明皮脂蠕形螨在瞼板腺囊腫中的重要作用。另外Schear等[30]認(rèn)為毛囊蠕形螨作用在瞼緣前部,導(dǎo)致瞼板腺功能障礙,也可間接促進(jìn)霰粒腫的形成。

角結(jié)膜 當(dāng)瞼緣的炎癥擴散到結(jié)膜時引起瞼結(jié)膜炎,傳統(tǒng)療法對這類瞼結(jié)膜炎通常無效。采用瞼緣擦拭等去除蠕形螨的方法治療小兒頑固性瞼結(jié)膜炎患者時,發(fā)現(xiàn)瞼結(jié)膜炎及其導(dǎo)致的眼部不適均隨蠕形螨的減少而得到緩解,因此頑固性瞼結(jié)膜炎與蠕形螨感染有關(guān)[22,24]。

有些蠕形螨病患者甚至角膜也受到累及。蠕形螨感染引起的倒睫造成角膜上皮點狀缺損,長此以往可形成角膜潰瘍和新生血管;長期的瞼緣炎使得瞼緣鈍圓,皮膚黏膜線內(nèi)移,刺激眼表面上皮,導(dǎo)致角膜上皮損傷[31];嚴(yán)重的瞼緣炎及瞼板腺炎也可侵及角膜,引起角膜炎。

Huang等[32]認(rèn)為蠕形螨病是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的危險因素之一。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的蠕形螨感染率明顯高于原發(fā)性翼狀胬肉患者;并且翼狀胬肉術(shù)后,伴有蠕形螨感染的患者翼狀胬肉復(fù)發(fā)率明顯高于無蠕形螨感染的患者。另外,研究者發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉或蠕形螨病患者的IL-17水平均高于對照組。已有研究證實炎癥反應(yīng)是刺激翼狀胬肉侵襲性生長的重要因素[33],蠕形螨感染患者中IL-17水平明顯升高,由此推測蠕形螨是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的可能原因。

盡管上述研究均證實蠕形螨的致病性,然而由于絕大多數(shù)蠕形螨感染者眼部可無任何癥狀,有些學(xué)者認(rèn)為蠕形螨并不是瞼緣炎的致病原因。近年來,多數(shù)學(xué)者傾向于蠕形螨是一種高感染率、低致病性的條件致病螨,其致病性與宿主的衛(wèi)生狀況、體質(zhì)以及螨種、感染度及微生物的協(xié)同作用等多方面因素有關(guān)。

微生物除蠕形螨本身作用外,蟲體也可能作為其他病菌的媒介導(dǎo)致蠕形螨性瞼緣炎。近來,Lacey等[34]從酒渣鼻患者的蠕型螨中分離出蔬菜芽胞桿菌(BacillusOleronius),這種細(xì)菌產(chǎn)生的兩種促炎蛋白62-kDa 和 83-kDa可觸發(fā)宿主免疫反應(yīng),刺激外周單核細(xì)胞增生。毛囊或腺體內(nèi)的死螨可促進(jìn)這兩種抗原蛋白的釋放,當(dāng)釋放到一個關(guān)鍵的水平,便觸發(fā)宿主的炎癥級聯(lián)反應(yīng)。Szkaradkiewicz等[35]為了研究蠕形螨的致病性,從瞼緣炎患者眼部拔取睫毛進(jìn)行螨蟲計數(shù),同時進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)以確定其分子表型,分離出來的細(xì)菌均被確定為蔬菜芽孢桿菌。該研究認(rèn)為蔬菜芽胞桿菌寄生在蠕形螨腸道,隨著蠕形螨分泌到人體中,在瞼緣炎的發(fā)生發(fā)展中起到重要的作用。然而該研究在5名正常人的睫毛中同樣分離出蔬菜芽胞桿菌,因此對其致病性存在爭議。研究者提出假設(shè)認(rèn)為蔬菜芽胞桿菌可能存在兩種狀態(tài):芽孢和繁殖體,在正常人體中若沒有蠕形螨作為載體時,以芽孢形式存在,并沒有活性,而在營養(yǎng)豐富的地方如蠕形螨腸道內(nèi),則呈現(xiàn)為繁殖體,有活性,可產(chǎn)生兩種抗原蛋白。當(dāng)睫毛上存在大量的蠕形螨感染時,蔬菜芽孢桿菌可釋放足夠水平的抗原蛋白,引起瞼緣炎性反應(yīng)[35]。

螨蟲的體表有許多凹窩、明顯溝紋和縫隙結(jié)構(gòu)有利于沾污病原微生物。蠕形螨可作為鏈球菌和葡萄球菌的載體,隨螨蟲進(jìn)出而引起毛囊周圍細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致眼瞼炎癥反應(yīng)。然而,Lee等[9]發(fā)現(xiàn)在蠕形螨感染陽性及陰性患者的眼瞼中,兩者的細(xì)菌檢出率及細(xì)菌分布并無明顯差異,證明蠕形螨并不是細(xì)菌的攜帶者并且難治性瞼緣炎是由蠕形螨本身而不是其攜帶的細(xì)菌所造成。然而該研究還發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染者眼瞼上分離出的金黃色葡萄球菌株為100%MRSA陽性,而無蠕形螨感染的眼瞼中分離的金黃色葡萄球菌僅75%為MRSA陽性,該差異是否和難治性瞼緣炎的發(fā)生有關(guān)還需進(jìn)一步的研究。

治療在體外殺螨試驗中發(fā)現(xiàn)蠕形螨在體外有很強的存活力,75%酒精、5%碘伏等殺菌消毒劑對蠕形螨無殺滅作用,雖然100%酒精可殺滅螨蟲,然而由于其內(nèi)在毒性無法在眼睛上使用[36]。洗發(fā)香波常用于瞼緣炎患者的瞼緣清潔,然而約50%的患者1年后仍然發(fā)現(xiàn)有蠕形螨感染;臨床上常用的 2%甲硝唑滴眼液,長期使用對眼表的毒性反應(yīng)和不良反應(yīng)較大,易導(dǎo)致結(jié)膜囊菌群失調(diào),并且對毛囊蠕形螨并無顯著殺滅作用。研究發(fā)現(xiàn)茶樹精油(tea tree oil,TTO)對蠕形螨具有較好的殺滅作用,并呈濃度依耐性[36]。將50% TTO應(yīng)用于蠕形螨感染患者,不但能清潔睫毛根部還能刺激毛囊深處的螨蟲爬到皮膚表面,從而徹底消滅螨蟲。臨床回顧性研究也證明,50%TTO通過降低眼部蠕形螨寄生數(shù)量,有效緩解蠕形螨相關(guān)鱗屑性瞼緣炎的臨床癥狀[19]。但是高濃度TTO對眼表面有一定的刺激性,使用后曾導(dǎo)致角膜上皮剝脫,需要在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。Gao等[37]通過劑型改造,將TTO濃度降低,制成5%茶樹油眼用凝膠劑(tea tree oil ointment,TTOO),用于臨床抗螨治療。洗發(fā)香波清洗瞼緣后,使用5%TTOO擦拭并按摩雙側(cè)瞼緣,每天2次,4周后眼部蠕形螨寄生數(shù)量明顯降低。已有研究證實,在試管內(nèi)5% TTO在150 min內(nèi)并不能殺滅螨蟲,而5%TTOO進(jìn)行瞼緣擦拭按摩能產(chǎn)生明顯療效,可能因為TTOO涂抹在瞼緣及瞼部皮膚,效用時間較長,可阻斷蠕形螨在瞼緣開口交配繁殖,最終達(dá)到消滅螨蟲的目的;瞼緣清潔和按摩擦拭對瞼板腺功能障礙也起一定的治療作用。與50%TTO相比,5%TTOO能滲入眼表面但不會引起眼部刺激癥狀和眼表損害,方便進(jìn)行家庭治療,患者依從性好,值得推廣借鑒。

綜上所述,蠕形螨是人體常見的寄生蟲,其在眼部的感染情況逐漸得到重視。光學(xué)顯微鏡和活體激光掃描共焦顯微鏡等方法在蠕形螨的臨床檢測和流行病學(xué)研究上發(fā)揮著重要作用。然而,睫毛蠕形螨的致病條件及致病機制尚未明確,需進(jìn)一步研究以提高對蠕形螨的臨床認(rèn)識,為預(yù)防和治療蠕形螨相關(guān)眼病提供可靠依據(jù)。