宋毓青 王楠 王昭 徐文晶 董茜 吳其明

急性胸痛是臨床常見急診癥狀之一。急性胸痛患者占急診內科患者的5%～20%［1］。急性胸痛病因繁多，包括急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸、Boerhaave綜合征等疾病相關的高危胸痛，也包括肺炎、急性心包炎、食管炎、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經炎、心臟神經官能癥等疾病相關的低危胸痛［2-3］。其中ACS 發(fā)病比例較高，危險性極大［4］。急性心肌梗死更是重要的致死病因。大量研究已經證實急性心肌梗死患者治療效果及預后存在很強的時間依賴性［5-6］，因此盡快開通血管，挽救存活心肌，是治療急性心肌梗死的重要手段。但我國急性心肌梗死的救治存在諸多問題。一項多中心注冊研究顯示，我國急性ST段抬高型心肌梗死的救治水平與歐美相比存在明顯差距，就診延遲，診療流程欠規(guī)范，血管再通比例偏低，入門到球囊擴張時間（doorto-balloon，D-to-B）時間達標率低等問題明顯［7］。最初正是為降低急性心肌梗死發(fā)病率和病死率而提出胸痛中心的概念［8］。經過國內外研究機構的不斷探索，胸痛中心理念已然擴展為對包括急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥患者提供一條快速高效的診療通道。近年來經過我國心血管專家和學術組織大力推進，衛(wèi)生行政力量大力支持，中國胸痛中心已完善自身理

論體系及監(jiān)督管理機制，并在全國范圍內推廣開來［9］。首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院2016年6月正式成立胸痛中心，并遵照相關標準運行，目前已有所成效，但胸痛中心精髓在于持續(xù)改進，不斷優(yōu)化流程、強化合作才是實現胸痛中心宗旨的關鍵。我院胸痛中心運行過程中始終堅持持續(xù)改進原則。本研究采用回顧性研究方法，將我院胸痛中心運行的改進成果進行分析討論，探索持續(xù)改進對急性ST段抬高型心肌梗死患者診療效果的影響及目前存在的常見問題。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

納入2016年6月至2017年6月首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院急診接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的急性 ST段抬高型心肌梗死患者235例。所有患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［10］的診斷標準。排除標準：院前溶栓再通患者。將2016年6月至2016年12月就診患者設為前組（98例），即我院成立胸痛中心后6個月；2017年1月至2017年6月就診患者設為后組（137例），即我院獲得胸痛中心資格后6個月。

1. 2 治療方法

臨床治療方面，所有急性ST段抬高型心肌梗死患者術前均給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg或者替格瑞洛180 mg，術后根據《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［10］及患者具體情況給予常規(guī)抗栓及冠心病二級預防治療。根據心電圖及術中冠狀動脈造影結果綜合判定梗死相關動脈（infarct related artery，IRA），僅處理IRA，行冠狀動脈內球囊擴張術及冠狀動脈內支架置入術。PCI成功定義為置入支架后IRA殘余狹窄＜20%，且獲得TIMI 血流Ⅲ級。手術操作均由經驗豐富的冠狀動脈介入醫(yī)師完成。

胸痛中心持續(xù)改進方法：加強急救人員與基層醫(yī)院醫(yī)師溝通，督促院前傳輸心電圖，力爭做到院前識別病情，迅速啟動導管室，增加繞行急診比例；加強急診科與心血管內科溝通，要求會診快速到位；定期聯合院前單位、急診科、心血管內科召開典型病例討論會、質量改進會、聯合例會，總結不足，持續(xù)完善救治流程；定期組織社區(qū)義診活動，增強社區(qū)人群急性胸痛意識、學習緊急處理措施。

1. 3 觀察指標

收集患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、心率、Killip心功能分級Ⅰ級比例、血清肌酸酐（SCr）、自行來院比例、急救入院比例、轉院比例、院內發(fā)病比例及發(fā)病-首次醫(yī)療接觸（first medical contact，FMC）時間。主要觀察指標：發(fā)病-球囊擴張時間，即總缺血時間。次要觀察指標：D-to-B時間、FMC-球囊擴張（FMC-to-balloon，FMC-to-B）時間、院前傳輸心電圖比例、繞行急診比例、轉出醫(yī)院入門-出門時間、住院時間、住院期間心力衰竭發(fā)生率、總死亡率。

1. 4 統計學分析

所有數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料以例（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者一般資料情況比較

兩組患者年齡、性別、心率、收縮壓、舒張壓、Killip心功能分級Ⅰ級、SCr值、自行來院比例、急救入院比例、轉院比例、院內發(fā)病比例、發(fā)病-FMC時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1）。

2. 2 兩組患者觀察指標比較（表2）

后組患者總缺血時間［247.0（170.5，395.5）min比 281.5（189.3，381.8）min ，P=0.493］、FMC-to-B時間［135.0（90.5，209.5）min比150.0（110.8，191.8）min，P=0.205］稍小于前組，但差異均無統計學意義。兩組患者住院時間、總死亡率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；后組患者D-to-B時間［56.0（34.0，72.5）min比 80.5（58.0，101.5）min，P＜0.001］、住院期間心力衰竭發(fā)生率（14.6%比37.8%，P＜0.001）顯著低于前組，而院前傳輸心電圖比例（65.0%比24.5%，P＜0.001）、繞行急診比例（21.9%比3.1%，P＜0.001）、轉出醫(yī)院入門-出門時間［97.0（50.0，163.0）min 比 61.5（36.5，103.5）min，P=0.007］顯著高于前組，差異均有統計學意義

3 討論

胸痛中心的成立整合院前急救醫(yī)療系統、網絡醫(yī)院，聯合院內多個科室，優(yōu)化、簡化、規(guī)范了胸痛救治流程，提高胸痛診斷與治療水平，減少漏診和誤診，改善患者預后［9］。美國最早建立胸痛中心，經過20余年努力，其急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率已出現下降趨勢［11］，且美國胸痛中心建設仍在堅持不斷完善。2011年，在美國心臟病學會等推動下，啟動了全國急性ST段抬高型心肌梗死區(qū)域協同救治工程，以進一步縮短再灌注時間［12］。由此可見，不斷改進，不斷發(fā)展才能更大限度發(fā)揮胸痛中心優(yōu)勢，及時挽救心肌，挽救生命。

表1 兩組患者一般資料情況比較

表2 兩組患者觀察指標情況比較

2013年美國心臟病學學院基金會/美國心臟協會（ACCF/AHA）ST段抬高型心肌梗死指南提出新的時間概念——首次醫(yī)療接觸到干預（FMC-to-D）時間［13］，此概念對開通血管時間提出更高要求。本研究未納入溶栓患者，FMC后干預措施均為球囊擴張，故均以FMC-to-B表示。本研究發(fā)現，后組患者D-to-B時間中位數為56.0 min，較前組患者80.5 min顯著縮短，住院期間心力衰竭發(fā)生率較前組亦顯著下降，且住院時間、總死亡率呈下降趨勢。表明了經過胸痛中心持續(xù)改進能夠顯著縮短PCI醫(yī)院院內救治時間，改善患者住院期間心力衰竭發(fā)生率、住院時間、總死亡率，這與既往研究結果相一致［5-6］。本研究進一步分析時間縮短原因發(fā)現，后組院前傳輸心電圖比例、繞行急診比例較前組大幅增加，差異均有統計學意義，提示院前傳輸心電圖與繞行急診對縮短PCI醫(yī)院院內救治時間起到重要作用。這些均與本院及時與院前醫(yī)務人員溝通并進行反饋相關。本院目前采用微信方式進行溝通，已有研究證實通過微信進行院前溝通高效及時［14］。院前傳輸患者基本情況、心電圖等能夠幫助本院醫(yī)師準確判定病情、選擇方案，為繞行急診做充足準備；而及時反饋造影結果、救治效果能夠加強院前醫(yī)務人員對疾病全程認識以及對我院信任程度。由此可見，胸痛中心持續(xù)改進能夠有效優(yōu)化急性ST段抬高型心肌梗死救治流程，縮短重要環(huán)節(jié)時間。

不斷降低患者總死亡率是胸痛中心持續(xù)改進的主要目標，而縮短總缺血時間是關鍵?？側毖獣r間由首次醫(yī)療接觸前時間（發(fā)病-FMC時間）和首次醫(yī)療接觸后時間（FMC-to-B時間）兩部分組成。本研究發(fā)現，后組總缺血時間中位數為247.0 min，與前組的281.5 min相比呈下降趨勢；后組FMC-to-B時間中位數為135.0 min，與前組的150.0 min相比，呈下降趨勢，但差異均無統計學意義。綜上，目前我院胸痛中心建設尚未顯著減少總缺血時間及患者FMC至再灌注治療時間，尚未真正改善患者預后。本研究中兩組患者總死亡率比較差異無統計學意義也支持上述結論。本研究進一步分析發(fā)現，就診延遲和轉診延誤是導致總缺血時間、FMC-to-B時間過長的主要原因。本研究中兩組患者發(fā)病-FMC時間中位數均為90.0 min，后組未見明顯改善，表明患者就診意識無顯著提高，院前延誤尚未改善。后組患者轉出醫(yī)院入門-出門時間中位數為97.0 min，大于前組的61.5 min，表明改進后轉診時間增加，考慮這與胸痛中心建立后非網絡醫(yī)院向我院轉診患者增多相關。非網絡醫(yī)院對于胸痛中心體系并未進行系統培訓，且地理位置距我院相對較遠，因此導致轉診延誤。針對此類問題，我院日后需強化胸痛知識宣教、增加義診次數、擴展社區(qū)服務，提升人群對急性胸痛的識別能力和就診意識，以期減少院前延誤；同時應強化院前醫(yī)務工作者胸痛救治流程培訓、增加區(qū)域網絡覆蓋廣度，發(fā)展高速有效轉運體系，以期改善轉診延遲問題。以上措施符合胸痛中心的模式不應該局限在醫(yī)院，還應擴大到整個區(qū)域的理念［1］，也同樣符合2017年歐洲心臟病學會（ESC）公布的ST段抬高型急性心肌梗死管理指南中的要求［15］。

綜上，本院胸痛中心持續(xù)改進能夠縮短D-to-B時間，且已達到國際指南標準［15］，并能夠改善住院期間患者心力衰竭發(fā)生率、住院時間、總死亡率。但胸痛中心運行尚未降低總缺血時間、FMC-to-B時間及總死亡率，因此，減少院前延誤及轉診時間為胸痛中心持續(xù)改進的主要方向。

本研究存在一定的局限性：本研究未納入院前溶栓再通患者，可能對研究結果產生一定偏倚；所有數據來源于我院，為單中心數據，不能反映其他胸痛中心情況；另外，研究缺乏遠期隨訪，對預后方面的評估尚需進一步研究。

2013年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南撰寫委員會主席Patrick O’Gara 教授說：“救治時間是急性ST段抬高型心肌梗死患者評價和治療的根本問題，血流恢復越早，心肌細胞存活率越高，心功能保存就越好”。因此，時間就是心肌，時間就是生命。目前，中國胸痛中心已大面積推廣，部分省份將胸痛中心設為民生項目大力發(fā)展。而胸痛中心持續(xù)改進更是精髓所在，只有不斷完善流程，不斷加強溝通合作，才能夠更加高效地實現胸痛中心宗旨。胸痛中心建設是一個長期不斷強化的過程，相信隨著多方支持與推進，我國對急性ST段抬高型心肌梗死的救治水平也會顯著提升，盡快達到我國急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生率和死亡率下降的轉折點。