趙夢(mèng)林 祖凌云 牛杰 高煒 于婕

1 臨床資料

患者 男，53歲。因“間斷胸痛2個(gè)月，加重3 d”于2017年6月7日就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院。2個(gè)月前患者重體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛，向左上肢放射，每次持續(xù)10～15 min，休息可緩解。入院前3 d胸痛程度加重，頻率明顯增加，持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，未及時(shí)就診。既往有糖尿病、高脂血癥病史。妹妹30歲時(shí)猝死，原因不詳。查體：血壓112/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙下肺可聞及濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，心率95次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血、尿、便常規(guī)正常；肝、腎功能正常；肌鈣蛋白I 0.86 ng/ml ，肌酸激酶297 U/L，肌酸激酶同工酶16 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）259 U/L，N末端B型腦利鈉肽前體1856 pg/ml，總膽固醇5.16 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.69 mmol/L。入院心電圖示：V1～V4導(dǎo)聯(lián) Q波形成，ST段抬高0.1～0.2 mV伴T波倒置（圖1）。超聲心動(dòng)圖示：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）38%，室壁節(jié)段（左心室前壁、前間壁中段、各壁心尖段）運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，中度肺動(dòng)脈高壓（66 mmHg）。初步診斷：冠狀動(dòng)脈性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死。給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，美托洛爾12.5 mg、每日2次，培哚普利2 mg、每日1次，瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次，皮下注射依諾肝素6000 U、每12 h 1次治療。

入院第3天行冠狀動(dòng)脈造影檢查，選擇右橈動(dòng)脈入徑，常規(guī)體位冠狀動(dòng)脈造影示：左主干體尾部狹窄20%～30%；左前降支開口狹窄99%，近中段彌漫長(zhǎng)病變，狹窄70%～90%；左回旋支開口狹窄40%～50%；右冠狀動(dòng)脈近中段彌漫狹窄30%～40%。成功于左主干-左前降支置入2枚藥物洗脫支架。術(shù)后第4天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于左中上腹，伴惡心、嘔吐，有排氣 、排便，無(wú)腹瀉、胸悶、胸痛、呼吸困難等不適。查體：左中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血清尿素10 mmol/L，血清肌酸酐89 mmol/L，LDH 496 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）57 U/L。尿常規(guī)示：尿紅細(xì)胞數(shù)1140 個(gè)/μl，潛血3+。急查腹部超聲示：腹腔腸管積氣明顯，肝、膽、胰、脾、腎未見異常。腹部增強(qiáng)CT示：腎大小、形態(tài)、厚度均正常，腎周間隙正常，無(wú)結(jié)石影；動(dòng)脈期左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)楔形無(wú)強(qiáng)化區(qū)，與供血血管供血部位吻合（圖2），靜脈期仍無(wú)強(qiáng)化。因此急性腎梗死診斷明確，立即請(qǐng)介入血管外科會(huì)診：考慮患者腎已發(fā)生局灶性梗死，為腎動(dòng)脈2～3級(jí)分支栓塞，血管直徑小于1 mm，無(wú)急診介入及溶栓治療適應(yīng)證。遂維持雙聯(lián)抗血小板及低分子肝素抗凝治療，抗凝治療1周后停用，繼續(xù)予雙聯(lián)抗血小板等冠心病二級(jí)預(yù)防治療。患者腹部不適癥狀逐漸消失，并于入院第15天治療好轉(zhuǎn)出院，隨訪9個(gè)月，目前病情平穩(wěn)。

2 討論

近年來(lái)，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發(fā)病率正逐年升高，其并發(fā)癥的出現(xiàn)將直接影響治療效果及預(yù)后。AMI常見并發(fā)癥主要有乳頭肌功能失調(diào)、室壁瘤形成、心臟破裂和栓塞等。前三者都較易通過(guò)典型體征及常規(guī)檢查早期診斷，而AMI引起的各器官栓塞因臨床表現(xiàn)不典型、發(fā)病率低等原因，漏診及誤診率極高。當(dāng)栓塞發(fā)生于腎動(dòng)脈可造成腎梗死，可表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腰痛、腹痛、背痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血壓升高及患側(cè)肋脊角叩痛。常有末梢血白細(xì)胞增加、核左移，腎功能異常，AST及LDH升高、蛋白尿及血尿等實(shí)驗(yàn)室檢查異常。

本例患者因胸痛入院，結(jié)合患者胸痛3 d后心電圖、心肌酶譜及肌鈣蛋白等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，急性廣泛前壁心肌梗死診斷成立，同時(shí)擇期冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示罪犯血管與梗死部位對(duì)應(yīng)，原發(fā)病診斷并無(wú)特殊。術(shù)后因持續(xù)腹痛等消化系統(tǒng)癥狀行增強(qiáng)CT提示合并腎梗死。該患者雖然在術(shù)后第4天才出現(xiàn)腹痛，但術(shù)后第2天已出現(xiàn)尿常規(guī)、AST、LDH、血清尿素等指標(biāo)異常，只是早期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變因患者無(wú)明顯癥狀及體征而未能引起臨床醫(yī)師重視。患者腹部超聲提示腸管明顯積氣，經(jīng)通便、灌腸后癥狀部分緩解，首先考慮腹痛原因?yàn)槿胄呐K重癥監(jiān)護(hù)室臥床超過(guò)3 d，胃腸蠕動(dòng)減退引起腸道積氣。后經(jīng)反復(fù)通便、灌腸治療后仍有持續(xù)腹痛，為除外器質(zhì)性病變，故行增強(qiáng)CT檢查證實(shí)為腎梗死。若未行增強(qiáng)CT檢查，則很有可能誤診。

圖1 心電圖檢查示V1～V4 導(dǎo)聯(lián)Q波形成、ST段抬高0.1～0.2 mV伴T波倒置

圖2 腹部增強(qiáng)CT示動(dòng)脈期左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)楔形無(wú)強(qiáng)化區(qū)，邊界清，與供血血管供血部位吻合

分析該患者AMI合并急性腎梗死的原因：（1）心源性栓塞，可來(lái)自AMI后室壁附壁血栓、心房顫動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎等；（2）腎動(dòng)脈源性，如腎動(dòng)脈夾層、創(chuàng)傷、馬方綜合征等；（3）原位血栓形成，產(chǎn)生于高凝狀態(tài)，如惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、腎病綜合征；（4）介入操作所致血栓。結(jié)合患者癥狀、體征和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并回顧文獻(xiàn)，推測(cè)該患者腎梗死為心源性栓塞導(dǎo)致可能性大，理由如下：栓子脫落栓塞腎動(dòng)脈主干或分支是腎梗死的常見病因，栓子主要來(lái)源于心臟，可繼發(fā)于心律失常、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、心房或心室內(nèi)血栓脫落、動(dòng)脈粥樣硬化等［1］。該患者大面積心肌梗死且介入治療延遲，超聲心動(dòng)圖提示左心室運(yùn)動(dòng)明顯減低，心室擴(kuò)大重構(gòu)，附壁血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，雖然無(wú)明確附壁血栓影像學(xué)證據(jù)，但仍不能除外微小附壁血栓形成后脫落栓塞腎血管的可能。另外，心肌梗死急性期血液呈高凝狀態(tài)，亦不除外原位血栓形成造成栓塞。綜合考慮，本例患者腎梗死原因?yàn)樾氖覂?nèi)附壁血栓脫落栓塞腎動(dòng)脈的可能性最大。

增強(qiáng)CT和腎動(dòng)脈造影是腎梗死的主要確診方法［2］。CT增強(qiáng)掃描具有特征性，表現(xiàn)為注入對(duì)比劑后梗死區(qū)域呈底邊朝被膜、尖端指向腎門的三角形或楔形無(wú)強(qiáng)化區(qū)或低灌注區(qū)，與周圍對(duì)比劑正常灌注區(qū)域界限清晰，延遲掃描時(shí)對(duì)比劑可在梗死區(qū)域滯留而排空延遲。腎動(dòng)脈造影是目前最可靠的診斷手段，表現(xiàn)為動(dòng)脈連續(xù)性中斷或見動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損影，對(duì)比劑通過(guò)延遲或受阻，遠(yuǎn)端動(dòng)脈不顯影。目前針對(duì)腎動(dòng)脈血栓形成及栓塞的治療，國(guó)內(nèi)外仍無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。但總體原則是盡快恢復(fù)腎血流，延緩腎功能惡化。治療方法包括抗凝、全身或動(dòng)脈內(nèi)溶栓、腔內(nèi)血管成形術(shù)、手術(shù)切除血栓。年輕患者創(chuàng)傷后急性單側(cè)腎動(dòng)脈血栓及急性雙側(cè)血栓、栓塞形成，推薦行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療或腔內(nèi)血管成形術(shù)。對(duì)于單側(cè)栓塞、腎殘留功能有限的患者建議單獨(dú)行抗凝治療［3］。對(duì)于腎長(zhǎng)時(shí)間缺血患者，血運(yùn)重建是否能使其真正獲益，目前仍存在爭(zhēng)議。Silverberg等［4］回顧分析結(jié)果顯示，腎動(dòng)脈完全閉塞的患者經(jīng)早期動(dòng)脈溶栓治療后，即使術(shù)后造影結(jié)果顯示血流恢復(fù)滿意，后期仍會(huì)出現(xiàn)腎體積縮小和腎功能下降。因此對(duì)于腎梗死的治療仍應(yīng)結(jié)合患者病情選擇個(gè)體化方案。本例患者在確診后予以加強(qiáng)抗凝，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

AMI合并腎梗死報(bào)道罕見，常因缺乏典型癥狀、特異性實(shí)驗(yàn)室檢查而誤診。當(dāng)存在心臟基礎(chǔ)疾病患者出現(xiàn)持續(xù)性腰腹部疼痛伴血清LDH、腎功能異常、血尿及蛋白尿等情況時(shí)應(yīng)考慮到此病，可借助增強(qiáng)CT或腎動(dòng)脈造影明確診斷。治療原則為盡快恢復(fù)腎血流，但治療方案的選擇及療效評(píng)價(jià)仍需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)來(lái)確證。