余小林 李國(guó)慶 王釗 雷建新 石文劍 閆磊 阿地力江·托乎提 郭自同 謝芳

體外膜肺氧合（ extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機(jī)將血液灌入體內(nèi)，對(duì)一些呼吸或循環(huán)衰竭的患者進(jìn)行有效支持的技術(shù)，它可使心肺得到充分的休息，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間。本研究的目的在于評(píng)價(jià)ECMO輔助經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）極高危急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的安全性及有效性，探討影響ECMO輔助心臟泵的因素，為提高重癥ACS尤其合并心源性休克、急性左心衰竭等患者治療效果提供參考。

選擇2015年8月至2017年3月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的極高危ACS伴心源性休克、急性左心衰竭患者5例，均為男性，年齡49～71（ 60.40±7.86）歲，所有患者均在ECMO輔助下行PCI術(shù)?；颊哔Y料見(jiàn)表1，簡(jiǎn)要病史及術(shù)中情況如下。

1 臨床資料

病例 1 患者 男，49歲。因“反復(fù)胸悶3年，加重1周”于2015年8月15日入住新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科”。既往因腹主動(dòng)脈瘤行腹主動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。無(wú)高血壓病、糖尿病病史。入院查體：血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 92 次 / min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙肺底聞及少量濕性啰音。入院心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置及ST段壓低。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌酸激酶（CK）154 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18 U/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDH-C）187 U/L。入院診斷：ACS，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能不全，Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)。2015年8月20日行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）示：左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型；左主干（LM）正常；左前降支（LAD）近段慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）；左回旋支（LCX）粗大，近段次全閉塞伴血栓影；右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段次全閉塞；腹主動(dòng)脈處可見(jiàn)支架影。次日于左側(cè)腹股溝區(qū)縱行切開(kāi)8 cm，將ECMO動(dòng)脈管（20 F）及靜脈管（24 F）分別置入股動(dòng)靜脈。在透視下送靜脈導(dǎo)管至右心房，送動(dòng)脈導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈并分別固定。預(yù)充生理鹽水150 ml，排氣，于2015年8月21日14：30開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)ECMO，2000轉(zhuǎn) /min，流量為2 L/min，氧濃度 70%，通氣量1 L，靜脈推注肝素8000 U，維持活化凝血時(shí)間（ACT）為300 s。ECMO術(shù)后查體：血壓 120/70 mmHg，心率 70次/ min。術(shù)中于LCX靶血管病變處置入2枚支架，同期干預(yù)LAD置入2枚支架（圖1）。術(shù)后第5天順利出院，隨訪至今，患者無(wú)胸悶、胸痛等不適癥狀。

病例2 患者 男，62歲。以“活動(dòng)后胸悶、胸痛11年，加重1周”于2015年11月18日入院。既往高血壓病史15年，血壓最高值為180/110 mmHg，慢性腎病4期，規(guī)律透析5年余。入院查體：神志清，精神差，端坐位呼吸，雙肺底聞及濕性啰音，心音低頓，心律齊，心率112次/min，血壓100/65 mmHg。超聲心動(dòng)圖示：左心室舒張末期內(nèi)徑71 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）29%。實(shí)驗(yàn)室檢查示：CK 38 U/L，CK-MB 17.95 U/L，腦利鈉肽（BNP）1540 pg/ml。臨床診斷：（1）ACS，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)；（2）惡性心律失常室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)；（3）高血壓3級(jí)（極高危）；（4）慢性腎病4期。入院后反復(fù)出現(xiàn)急性左心衰竭，惡性心律失常，室性心動(dòng)過(guò)速，心室顫動(dòng)，先后三次電除顫。經(jīng)積極救治后，擇期行CAG示：右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型；LM正常；LAD根部至近端彌漫性狹窄90%～95%，TIMI血流Ⅲ級(jí)；LCX開(kāi)口狹窄80%，TIMI血流Ⅲ級(jí)；RCA管壁不光滑，TIMI血流Ⅲ級(jí)。在ECMO支持下行LM前三叉病變PCI，采用mini Step Collute術(shù)式成功處理前三叉病變（圖 2）。患者于PCI術(shù)后第6天治愈出院，規(guī)律透析，隨訪至今，患者活動(dòng)耐力正常，未訴胸悶、胸痛、乏力等不適癥狀。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影 A. 左回旋支靶血管置入2枚支架；B. 左前降支置入2枚支架；C. 右冠狀動(dòng)脈未處理

病例3 患者 男，71歲。以“突發(fā)胸痛5 h”于2017年2月17日入院。2013年因“勞力性胸悶、胸痛2年，加重1個(gè)月”，在我院診斷為冠心病（陳舊性前壁心肌梗死）、擇期行CAG示LAD近端CTO，當(dāng)時(shí)嘗試開(kāi)通LAD未成功而選擇藥物保守治療。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史，否認(rèn)腦血管疾病。入院査體：血壓173/62 mmHg，雙肺呼吸音粗，心率70次/ min，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、ⅢaVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2～0.4 mV。實(shí)驗(yàn)室檢查示：CK 368 U/L，CK-MB 21.8 U/L，心肌肌鈣蛋白T 0.298 ng/ml。入院診斷：ACS，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)。急診CAG示：右優(yōu)勢(shì)型冠狀動(dòng)脈供血；LM正常；LAD開(kāi)口狹窄90%，近段100%閉塞，TIMI血流0級(jí)；LCX近段狹窄20%～30%，中段狹窄99%，TIMI血流Ⅲ級(jí)；RCA粗大迂曲，近段自發(fā)夾層伴血栓形成，狹窄99%，TIMI血流Ⅱ～Ⅲ級(jí)。在ECMO輔助下于RCA靶血管置入2枚支架，同期于LCX置入2枚支架（圖3）。術(shù)畢，左側(cè)股動(dòng)脈、右側(cè)股靜脈用血管縫合器縫合。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適主訴，平安返回病房，5 d后治愈出院。隨訪半年，患者無(wú)不適主訴，活動(dòng)耐力正常。

圖2 冠狀動(dòng)脈造影 A. 蜘蛛位顯示前三叉病變；B. 正位頭30 顯示左前降支中段遠(yuǎn)端未見(jiàn)明顯狹窄；C. 采用mini Step Collute術(shù)式成功開(kāi)通前三叉病變

圖3 冠狀動(dòng)脈造影 A. 優(yōu)勢(shì)右冠狀動(dòng)脈近段高度狹窄，自發(fā)夾層、血栓影；B. 右冠狀動(dòng)脈置入2枚支架；C. 同期于左回旋支置入2枚支架

病例4 患者 男，59歲。以 “間斷胸悶、氣短不適1年，加重2周”于2016年11月22日入院。既往高血壓病病史9年，血壓最高值為280/160 mmHg，規(guī)律口服硝苯地平控釋片及福辛普利鈉片，血壓控制尚可，無(wú)糖尿病病史。2007年因主動(dòng)脈夾層行右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)及主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。入院查體：血壓140/ 90 mHg，雙肺未聞及干、濕性啰音，心濁音界擴(kuò)大，心率70次/ min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無(wú)浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）16 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）12 U/L，尿素氮（BUN）9.61 mmol/L，肌酸酐（Cr）133.30 μmol/L，CK 39 U/L，CK-MB 31.12 U/L。

入院診斷：（1）ACS，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)；（2）高血壓3級(jí)（極高危）；（3）主動(dòng)脈夾層外科術(shù)后。住院期間反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重急性左心衰竭。經(jīng)積極抗心力衰竭治療，擇期行CAG示：右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型；LM遠(yuǎn)段狹窄20%～30%；LAD近段狹窄60%～70%，其第一對(duì)角支發(fā)出后完全閉塞，TIMI血流0級(jí)；LCX給LAD提供側(cè)支循環(huán)，LCX近段狹窄80%～90%，TIMⅠ血流Ⅲ級(jí)；RCA粗大迂曲，中段完全閉塞，TIM1血流0級(jí)；LCX給RCA遠(yuǎn)端提供側(cè)支。在ECMO支持下［（左側(cè)股動(dòng)脈經(jīng)皮置入ECMO（18 F）動(dòng)脈端至腹主動(dòng)脈端，右側(cè)股靜脈經(jīng)皮置入ECMO（24 F）靜脈端至上腔靜脈）］，術(shù)中開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈，置入2枚支架（圖4）。隨訪半年，患者無(wú)不適主訴，活動(dòng)耐力正常。

病例5 患者 男，61歲。因 “突發(fā)心前區(qū)疼痛伴呼吸困難23 d”于2017年3月25日入住我院。患者23 d前在外院明確診斷為急性心肌梗死，急診行CAG證實(shí)LM次全閉塞，在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）支持下于LM病變處行經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），術(shù)后 IABP輔助 18 d，轉(zhuǎn)入我院5 d前被迫拔除IABP。既往病史：否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史。入院查體：神志清，精神差，煩躁，端坐呼吸，血壓82/55 mmHg，雙肺可聞及哮鳴音，心率118次/ min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查示： ALT 57 U/L，AST 38 U/L，BUN 7.50 mmol/L，Cr 79.90 μmol/L，CK 22 U/L，CK-MB 3.34 U/L。心肌肌鈣蛋白T 0.680 ng/ml。入院診斷：（1）ACS，廣泛前壁急性ST段抬高型心肌梗死，Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)；（2）心源性休克；（3）肺部感染。2017年3月26日我科行 IABP術(shù)+ ECMO+PCI術(shù)，于LAD-LM病變處置入2枚支架（圖5）。術(shù)后3 d脫離ECMO，繼續(xù)使用IABP輔助4 d后脫離。但患者始終處于低心排，合并嚴(yán)重肺部感染，于術(shù)后37 d因重癥感染、心源性休克搶救無(wú)效死亡。

圖4 冠狀動(dòng)脈造影 A. 優(yōu)勢(shì)右冠狀動(dòng)脈中段100%閉塞；B. 腹主動(dòng)脈原有的大動(dòng)脈支架影；C. 右冠狀動(dòng)脈置入2枚支架；

2 討論

回顧性分析新疆自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科救治的5例經(jīng)ECMO輔助行PCI術(shù)的極高危ACS患者。5例患者圍術(shù)期全部存活，其中1例PCI術(shù)后37 d因重癥感染、心源性休克死亡，其余4例隨訪至今健在，平均隨訪時(shí)間12.5個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括再發(fā)心絞痛、靶血管再次心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建。說(shuō)明ECMO是重癥ACS患者行PCI的有效安全輔助手段。

圖5 冠狀動(dòng)脈造影 A. 左主干末端閉塞；B. 左前降支-左主干置入2枚支架；C. 左前降支-左主干血管開(kāi)通

De Lezo等［1］觀察ECMO在高危PCI的應(yīng)用效果，認(rèn)為ECMO在高危PCI患者是安全可行的。Guarneri等［2］證實(shí)，ECMO可作為擇期非高危PCI患者的備用循環(huán)支持。對(duì)于高危冠心病患者，關(guān)鍵是決定采取哪種血運(yùn)重建策略，無(wú)論選擇IABP或ECMO輔助支持，均需充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，制定嚴(yán)密的手術(shù)策略，以最大限度保障患者安全。IABP作為常用的心臟輔助泵之一，在某些特定情況下限制了它的使用［（如主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化迂曲、主動(dòng)脈支架置入史（病例1、4）］，而ECMO在上述情況下不受限制，極大地提高了救治此類危重癥ACS的成功率。

極高危ACS的救治策略，需結(jié)合患者病情，參考臨床指南，選擇再灌注治療策略；既往在此類病例中，缺乏心臟有效輔助泵情況下，心血管介入團(tuán)隊(duì)常選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）進(jìn)行患者治療，但常有患者在等待CABG的過(guò)程中突發(fā)猝死。病例5中的患者雖然在ECMO及IABP輔助下開(kāi)通靶血管，但心肌細(xì)胞壞死面積大，始終處于心源性休克狀態(tài)，不能順利脫機(jī)，加之合并肺部感染，患者預(yù)后差。因此，針對(duì)此類危重患者，應(yīng)準(zhǔn)確把握干預(yù)時(shí)機(jī)，盡早在有效心臟輔助泵支持下進(jìn)行治療。在本文的5例患者中，ECMO輔助分兩種情況，一是為預(yù)見(jiàn)性輔助，即術(shù)者評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流等可能性大，可采取預(yù)見(jiàn)性心臟輔助泵，此類患者預(yù)后往往良好；二是ACS患者伴嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，無(wú)心臟輔助泵難以存活，病例5提示盡管解決罪犯血管，改善冠狀動(dòng)脈血供，患者仍然預(yù)后差，主要原因?yàn)樾募乃烂娣e大、干預(yù)時(shí)間晚，即使在ECMO支持下，心肌能短暫休息，但依舊耐受不了壓力負(fù)荷，脫離ECMO后心室立即重構(gòu)，而ECMO轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)心臟后負(fù)荷迅速降低，心室形態(tài)迅速恢復(fù)。介入醫(yī)師采用經(jīng)皮穿刺方法穿刺成功后，提前預(yù)置兩把血管縫合器，之后置入動(dòng)靜脈導(dǎo)管，術(shù)后脫離ECMO時(shí)，將預(yù)置的血管縫合器收緊縫合即可，顯示了經(jīng)皮穿刺置入ECMO導(dǎo)管簡(jiǎn)潔、方便、安全、高效的優(yōu)勢(shì)。除外病例5，其余4例患者隨訪至今存活，且LVEF較術(shù)前均有不同水平的升高。表明通過(guò)ECMO輔助，盡早開(kāi)通罪犯血管，依據(jù)患者個(gè)體化血管條件決定是否行完全血運(yùn)重建，可顯著改善患者預(yù)后。

表1 5例ECMO輔助ACS患者臨床資料

因此，針對(duì)此類高危人群，不應(yīng)因?yàn)槠涓呶ｏL(fēng)險(xiǎn)而放棄，反而需要有經(jīng)驗(yàn)的胸痛中心團(tuán)隊(duì)，在如ECMO之類的先進(jìn)心臟輔助泵的支持下，盡早開(kāi)通靶血管，挽救患者生命，改善患者預(yù)后。