金 玉，王 非

((1.湖北中醫(yī)藥大學 針灸骨傷學院，湖北 武漢 430000；2.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院 腦病科，湖北 武漢 430000)

腦卒中是威脅人類健康的主要疾病之一，而肩痛又是其常見的并發(fā)癥，肩關節(jié)是上肢活動的中心關節(jié)，長期肩痛導致的功能障礙會使肩胛骨周圍肌群發(fā)生萎縮，進而給上肢功能恢復帶來進一步障礙。大量研究發(fā)現，腕踝針對各類疼痛都有較滿意的臨床治療效果[1]。筆者于2015年12月～2016年12月采用腕踝針治療腦卒中后肩痛30例，并將其與普通針刺30例比較，取得了較理想的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60名患者均為武漢市中醫(yī)醫(yī)院的門診或住院部病例，采用隨機數字表法分為兩組。腕踝針組30例，其中男20例，女10例；年齡50歲～75歲，平均(60±7.73)歲；病程最短14 d，最長65 d，平均(36.67±14.92) d；腦梗死22歲，腦出血8例。常規(guī)針刺組30例，其中男23例，女7例；年齡45歲～78歲，平均(57.83±7.98)歲；病程最短13 d，最長70 d，平均(42.83±17.83) d；腦梗死25歲，腦出血5例。兩組別之間性別、年齡、病程、發(fā)病形式等一般資料經統(tǒng)計學處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參考第四屆全國腦血管病學術會議發(fā)布的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]，并經顱腦影像學證實為腦出血或者腦梗死患者；中醫(yī)診斷標準參考高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》[3]中中風病的診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②以肩痛為主訴，但無其他相關診療經過；③意識清楚，能清楚表達疾病情況；④年齡≤80歲，無其他臟器相關嚴重疾病。

1.4 排除標準

①不符合以上診斷標準；②因其他病因導致肩痛的患者；③不能按規(guī)定接受并完成治療的患者；④合并其他臟器相關嚴重疾病，血壓、血糖控制不良者及有精神病病史的患者。

2 治療方法

兩組患者均接受基礎疾病的常規(guī)處理，控制血壓、血糖、血脂，并行患肢功能康復訓練及心理教育。

2.1 觀察組

取患側腕部上3、上4、上5。參考陸壽康主編的《刺法灸法學》中有關腕踝針法的操作要求：患者取坐位或臥位，針刺皮膚常規(guī)消毒后，以左手的拇指固定在進針的下部并拉緊皮膚，右手拇指在下，食指、中指在上夾持針柄，平刺法快速刺入皮下，沿真皮進入約35 mm，以針下松軟度為宜，不行針，每次留針30 min。每日針刺1次，10 d為1個療程，每個療程結束后休息1 d～2 d。連續(xù)治療3個療程后統(tǒng)計療效。

2.2 對照組

以局部取穴為主，輔以遠端配穴：取患側阿是穴、肩髃、肩髎、肩前、肩貞；同側條口透承山；以上各穴常規(guī)消毒后以毫針針刺，取平補平瀉手法，每次留針30 min，中間每隔5 min行針1次，每日針刺1次，療程同觀察組。

3 療效分析

3.1 觀察指標

3.1.1 目測類比疼痛分度量表(VAS)

兩組患者治療前和治療3個療程后分別采用視覺模擬評分量表(VAS)進行患肢疼痛程度評估，以0分～10分為界，越接近10分表示疼痛程度越重[4]。

3.1.2 簡化Fugl-Meyer上肢運動功能評分

兩組患者治療前和治療3個療程后分別采用Fugl-Meyer上肢運動評分量表進行患側上肢運動功能評估，將分別對屈、伸肌協(xié)同運動、分離運動、指鼻試驗等10個項目進行評定，分為33個小項，各項評分0分～2分，上肢共計66分。

3.1.3 日常生活能力評分[5]

兩組患者治療前和治療3個療程后分別采用ADL評估，對患者進食、洗澡、穿衣、大小便、如廁、上下樓梯等10項日?；顒拥莫毩⒊潭冗M行評分，每項最大評分5分～15分，100分為滿分。

3.2 療效標準[6]

目前臨床尚無評定的統(tǒng)一標準，因疼痛為該病的主要不適，遂將患肩疼痛的程度、肩關節(jié)活動范圍、日常生活能力作為主要評定參考要點。治愈：肩部疼痛消失，關節(jié)活動不受限，日?；顒油耆岳?；顯效：肩部輕度疼痛，關節(jié)活動不受限，日?；顒哟蟛糠肿岳?；有效：肩部疼痛緩解，關節(jié)活動輕度受限，日?；顒又?、小部分自理；無效：肩部疼痛及關節(jié)活動、日常生活能力均無相對改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例

由表1可見，觀察組總有效率96.67 %，對照組為86.67 %，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.4.2 兩組患者治療前后VAS評分比較(見表2)

表2 兩組治療前后VAS評分比較

由表2可見，兩組患者治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療前后評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并且觀察組治療后評分與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.4.3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運動評分比較(見表3)

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer上肢運動評分比較

由表3可見，兩組患者治療前Fugl-Meyer上肢運動評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療前后評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組治療后評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.4.4 兩組患者治療前后ADL評分比較(見表4)

表4 兩組患者治療前后Barthel指數評分比較

由表4可見，兩組患者治療前Barthel指數評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組治療前后評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組治療后評分與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 討 論

西醫(yī)學認為，腦卒中后引起肩痛的病因較為復雜，從解剖而言，肩關節(jié)的穩(wěn)定性依賴于周圍肌群和韌帶的支持，軟癱期或痙攣期對關節(jié)穩(wěn)定性的破壞勢必會導致肩肱節(jié)律改變 ，這種骨與骨之間運動配合的失常對肩周肌肉、肌腱、滑囊等軟組織造成的損傷將會導致不同程度的肩痛，所以“糾正節(jié)律失?！笔强祻陀柧毜暮诵膯栴}[7]。從中醫(yī)角度而言，肩痛屬于中醫(yī)學“痹證”范疇，中風患者氣血運行本身逆亂，復感風寒濕邪痹阻關節(jié)肌肉，導致關節(jié)活動不同程度受限，久病必損其氣傷及血，致氣血、經脈運行失暢，“不通則痛”。針灸、理療，配合患肢功能訓練是臨床常用的治療手段。臨床研究發(fā)現，腕踝針對諸多內、外科疾病均有較良好的效果[8]，尤其對各種痛癥鎮(zhèn)痛效果明顯，故被廣泛應用于臨床[1]。

目前與臨床療效相比，外踝針的鎮(zhèn)痛機理研究相對滯后，其理論大體基于十二皮部、神經體液調節(jié)、生物力學改變等方面。根據在體表的分區(qū)規(guī)律，腕踝針與十二皮部極為相似[1]，而十二經脈位于我們所謂的“皮部”，故腕踝針可以看作是經絡系統(tǒng)的十二皮部，再者根據針刺位置與十二絡穴的相似性，依據“久病入絡”的理論，我們可以認為，這種針刺方法可以通過刺激皮部而達到激發(fā)皮部及絡脈經氣的目的，進而調整臟腑及經絡的陰陽，從而達到即刻乃至持久的鎮(zhèn)痛效應。

研究者發(fā)現，腕踝針能啟動并調節(jié)機體內源性痛覺調控系統(tǒng)，促進體內β-內啡肽等阿片肽類物質的釋放并抑制P物質合成，從而抑制痛覺信號的傳遞，并能促進5-羥色胺等單胺類遞質的合成和釋放，提高機體的疼痛閾值，依照這一直接、客觀的依據，就不難理解腕踝針的即刻鎮(zhèn)痛效應[9]。另有研究發(fā)現，持久的鎮(zhèn)痛效應可能與體液調節(jié)以及其他各種調控系統(tǒng)的綜合效應密切相關，針刺皮下所帶來的物理刺激會打擾周圍組織液本身的平衡狀態(tài)，這種應激變化所引起的機械波會沿著傳導通路到達病灶周圍，提高組織的滲透性，加快離子通道的變化[10]，進而改善患處局部血液循環(huán)，促進炎性物質及水腫的吸收，從而有效地達到鎮(zhèn)痛效果。

本次研究雖然樣本數不算太多，但也可有力說明腕踝針是治療腦卒中后肩痛的有效方法，雖然針刺治療多為個人經驗體會，療效未能標準化，機理尚不完全清楚，但該操作簡單、經濟安全，值得進一步研究推廣。