王俊鋒 陳正超 崔 斌 何映東 楊 朔 沈玉卿 楊 莉

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

我國公立醫(yī)院收入的補償機制主要來源于政府財政補貼、醫(yī)院的醫(yī)療服務（包括檢查、診療等）收費、藥品銷售收入三個方面。［1］由于政府財政投入力度減弱以及醫(yī)療服務收費價格的限制，醫(yī)院的主要收入來源于藥品加成的利潤，即以藥養(yǎng)醫(yī)行為，這是導致藥價虛高、看病貴的原因之一。為了應對該問題，2008年全國衛(wèi)生工作會議上，原國家衛(wèi)生部首次正式提出了“逐漸取消藥品加成”的改革設想。北京也在不斷推進取消藥品加成的改革。全國各地為貫徹落實關于公立醫(yī)院改革的部署，正在逐漸展開醫(yī)藥分開改革，大多數地區(qū)以取消藥品加成提高醫(yī)療服務價格和增加財政補償為主，北京2012年試點改革，在此基礎上增設了醫(yī)事服務費，對積極探索公立醫(yī)院改革方向和發(fā)展模式具有重要示范意義。自2017年4月8日起，北京在全市公立醫(yī)院范圍內進行全面的醫(yī)藥分開改革，目前改革效果仍有待研究。分析試點改革方案，不僅對北京市全面實施醫(yī)藥分開改革的完善和改進具有重要意義，而且對全國各地區(qū)醫(yī)藥分開改革的進行提供借鑒。目前對其他省市醫(yī)藥分開政策的研究較多［2-4］，對北京市取消藥品加成試點的研究較少，且大多以描述性對比分析為主［5-6］，有研究對北京市醫(yī)藥分開政策實施效果進行調查，通過藥品價格、門診費用、患者滿意度三個層次對5家試點醫(yī)院和3家非試點醫(yī)院進行對比分析。［5］WeiTian等的研究則對北京積水潭醫(yī)院和五家試點醫(yī)院試點前后門診和住院的就診量和費用進行描述性分析［6］。本研究利用倍差法對2012年北京市醫(yī)藥分開試點工作進行評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究對象為北京市5家試點改革醫(yī)院（友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、天壇醫(yī)院）和北京市除中醫(yī)醫(yī)院外的所有非試點三甲公立醫(yī)院的醫(yī)保患者。以五家試點醫(yī)院醫(yī)?；颊邽楦深A組，其他三甲公立醫(yī)院醫(yī)保患者為對照組。

1.2 資料來源

采集2011—2014年北京市醫(yī)保抽樣數據庫中所有三甲醫(yī)院診斷為缺血性心臟病的住院病例。該數據庫以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，用機械抽樣方法按比例抽取各樣本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦信息系統(tǒng)中城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保者。病例信息包括：患者編碼、就診醫(yī)院、就診醫(yī)院分級、第一診斷名稱、就診時間、就診費用、用藥明細、藥品費用、檢查費用、診療費用、實驗室檢查費用、綜合服務費用、臨床服務費用等內容。

1.3 分析方法

以住院缺血性心臟病數據為基礎，采用有對照的前后比較研究設計，其中實施取消藥品加成的5家試點醫(yī)院為干預組，其他除中醫(yī)醫(yī)院外的非試點三甲公立醫(yī)院為對照組。首先采用傾向性評分進行匹配，然后應用雙重差分模型進行分析：

其中Yit為因變量，為住院總醫(yī)療費用、藥品費用、診療費用等反映患者醫(yī)療費用及其構成的指標。Xi是患者的個人特征，包括年齡、性別等信息。Gi和Tt分別為醫(yī)院分組和干預前后的虛擬變量。Gi＝0和1，分別表示醫(yī)院為非試點醫(yī)院和試點醫(yī)院。Tt＝0和1，分別表示就診時間在試點政策實施前和實施后。通過觀察β4的數值，可以看出政策實施對于醫(yī)療費用的影響。各因變量和自變量詳見表1和表2。

表1 回歸模型因變量的設置與說明

變量維度 具體變量包括自付費用和自費費用西藥費用 單次住院使用西藥費用總和中藥費用 單次住院使用中藥費用總和實驗室檢查費用 單次住院實驗室檢查費用總和影像檢查費用 單次住院影像檢查費用總和耗材費用 單次住院使用耗材費用總和綜合服務費用 單次住院綜合性服務費用總和、綜合服務即為醫(yī)療服務臨床診療費用 單次住院?？漆t(yī)療服務費用總和、臨床診療包括手術、有創(chuàng)檢查、各系統(tǒng)診療費用占比 基金支付費用占比 基金支付費用除以總費用自付總費用占比 自付費用與自費費用之和除以總費用西藥費用占比 西藥費用除以總費用中藥費用占比 中藥費用除以總費用實驗室檢查費用占比 實驗室檢查費用除以總費用影像檢查費用占比 影像檢查費用除以總費用耗材費用占比 耗材費用除以總費用綜合服務費用占比 綜合服務費用除以總費用臨床診療費用占比 臨床診療費用除以總費用項目使用數量 西藥數量 西藥使用數量總和指標說明自付總費用 單次住院個人自付總費用，中藥數量 中藥使用數量總和耗材數量 臨床耗材使用數量總和綜合服務數量 一般醫(yī)療服務數量總和臨床診療服務數量 專科醫(yī)療服務數量總和其他醫(yī)療服務數量 除一般醫(yī)療服務和?？漆t(yī)療服務的服務數量總和影像檢查數量 影像檢查使用次數總和實驗室檢查數量 實驗室檢查使用次數總和

表2 回歸模型自變量的設置與說明

2 結果

2.1 試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院缺血性心臟病住院患者基本情況

本次研究中，選取試點醫(yī)院共605例缺血性心臟病患者數據，非試點醫(yī)院共3 211例缺血性心臟病患者數據。試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院患者在年齡分段上具有一定差異，但患者年齡構成均以50～79年齡段的人群為主，均占所選人數的80%以上，與缺血性心臟病的流行病學特征相符。試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院在患者性別、選取年份病例數、患者醫(yī)保類型的差異上沒有統(tǒng)計學意義。男性患者和女性患者之比約為2：1，非試點醫(yī)院男性患者1 970人，女性患者1 241人，試點醫(yī)院男性患者377人，女性患者228人。非試點醫(yī)院和試點醫(yī)院每年選取的病例數基本上保持在6：1的水平上。試點醫(yī)院患者醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工占比94.55%，非試點醫(yī)院醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工占比93.09%。患者是否患有糖尿病以及是否采取介入治療在試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院之間具有統(tǒng)計學上的差異。試點醫(yī)院患者中同時患有糖尿病的比例更高，其中，試點醫(yī)院63.14%的患者合并患有糖尿病，非試點醫(yī)院40.21%的患者患有糖尿病。試點醫(yī)院采取介入治療的比例更高，其中，試點醫(yī)院采取介入治療患者占比33.55%，非試點醫(yī)院采取介入治療患者占比26.28%（表 3）。

表3 北京市缺血性心臟病住院患者基本特征

2.2 醫(yī)藥分開前后住院項目費用的變化

對住院總費用的結果分析表明，2011—2014年，試點醫(yī)院次均住院總費用窄幅波動，無明顯變化，2012年比2011年減少1 478元，2013年比2012年減少3 405元，而2014年比2013年增加3 929元。2011—2014年，非試點醫(yī)院次均住院總費用也呈現窄幅波動的特點，2012年比2011年增加2 720元，2013年比2012年減少4 271元，2014年比2013年增加400元。試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院在2012年前后并沒有明顯差別，而且試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院的次均住院費用變化趨勢也較為相近（表4）。根據DID分析全模型的回歸結果（表5），試點醫(yī)院次均住院總費用在試點后的下降并沒有統(tǒng)計學意義，表明醫(yī)藥分開并沒有顯著改變住院總費用的情況。

將住院總費用分解為基金支付費用和自付總費用進行分析發(fā)現，試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院的醫(yī)?；鸶顿M呈現相同的變化趨勢，2011—2012有所下降，2012—2014又呈現逐年增長趨勢（表4）。試點醫(yī)院患者自付費用在2012年有一個驟降的過程，之后趨于平緩，而非試點醫(yī)院患者自付費用自2012年以后呈現逐年下降的趨勢（表4）。

根據DID全模型回歸結果，試點醫(yī)院基金支付費用在試點前后的變化沒有統(tǒng)計學意義，且基金支付費用比例的變化也沒有統(tǒng)計學意義。自付總費用的DID全模型回歸結果也同樣表明（表5），試點醫(yī)院自付總費用試點前后的變化沒有統(tǒng)計學意義，自付總費用比例的變化也沒有統(tǒng)計學意義。這說明醫(yī)藥分開試點并沒有在基金付費和患者自付費用的結構上產生顯著的影響。

將住院總費用分解為西藥費用、中藥費用、實驗室檢查費用、影像檢查費用、耗材費用、綜合服務費用、臨床診療費用以及其他費用進行分析。2011—2014年，試點醫(yī)院次均西藥費用逐年減少，從2012年起，每一年分別比前年減少1 264元、787元、558元。非試點醫(yī)院的西藥費用在2011—2013年呈現連續(xù)上漲趨勢，2012年比2011年增加696元，2013年比2012年增加59元，2013—2014年費用首次出現減少，且減少幅度非常大，減少了2 072元（表4）。根據DID分析全模型的回歸結果（表5），試點醫(yī)院次均西藥費用的變化沒有統(tǒng)計學意義，且次均西藥費用比例變化也無統(tǒng)計學意義，這可能與2014年非試點醫(yī)院的西藥費用大幅減少有關。

2011—2014年，試點醫(yī)院次均中藥費用也呈現逐年減少的趨勢，從2012年起，每一年分別比前年減少了72元、25元、46元。非試點醫(yī)院的次均中藥費用在2011—2013年連續(xù)上漲，2012年比2011年增加602元，2013年比2012年增加523元，同次均西藥費用的變化趨勢一樣，2013—2014年首次出現減少，但減少幅度較小，減少了576元（表4）。根據DID分析全模型的回歸結果發(fā)現（表5），試點醫(yī)院在醫(yī)藥分開試點后患者次均中藥費用顯著減少，變化具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），同時次均中藥費用的比例減少3.73%，變化具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?？梢园l(fā)現，北京市醫(yī)藥分開試點實施后雖然試點醫(yī)院西藥費用的下降并不顯著，但也呈現出持續(xù)下降的趨勢，而中藥費用的下降顯著，醫(yī)藥分開對中藥費用的影響更大。

2011—2012年，試點醫(yī)院次均實驗室檢查費用分別為21 270元和20 750元，2013年出現下降，比2012減少1 579元，2014年比2013年增加4 067元，而2011—2012年非試點醫(yī)院的次均實驗室檢查費用分別為12 224元和12 245元，2013年出現較大幅度下降，2014年又回升至2012年的水平（表4）。

2011—2012年試點醫(yī)院次均影像檢查費用在1 305～1 400元之間波動，2013年增加到1 893元，2014年又回落到1 355元；2011—2012年非試點醫(yī)院的次均影像檢查費用，由1 112元增加到1 818元，2013年又回落到1 189元，2014年則為916元（表4）。2011—2014年試點醫(yī)院的次均耗材費用在763～1 009元之間波動，非試點醫(yī)院的次均耗材費用則在810～1 405元之間波動（表4）。根據DID分析全模型的回歸結果，發(fā)現次均實驗室檢查費用下降具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），次均影像檢查費用下降也同樣具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是次均實驗室檢查費用比例和次均影像檢查費用比例的變化無統(tǒng)計學意義。次均耗材費用及費用比例變化均無統(tǒng)計學意義（表5）。

綜合服務即為醫(yī)療服務，在本研究中包含醫(yī)事服務費，臨床診療費用包括手術、有創(chuàng)檢查和各系統(tǒng)診療費用。2011—2012年，試點醫(yī)院的次均綜合服務費用由3 056元下降至2 840元，2013年維持在2012年水平上，2014年較2013年減少276元；非試點醫(yī)院的次均綜合服務費用，自2011—2013年逐年遞增，由2 066元增至2 996元，但是2014年出現較大降幅，減少至2 277元（表4）。DID分析全模型的回歸結果表明，試點醫(yī)院在醫(yī)藥分開試點之后次均綜合服務費用相對增加，結果具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），同時從費用比例的結果來看，次均綜合服務費用比例增加2.58%，結果具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。2011—2014年，試點醫(yī)院的次均臨床診療費用在3 184～3 640元之間波動，非試點醫(yī)院的次均臨床診療費用在1 863～2 103元之間波動，均無明顯變化（表4），DID分析全模型的回歸結果同樣表明試點醫(yī)院試點前后次均臨床診療費用變化無統(tǒng)計學意義（表5）。

表4 2011—2014年缺血性心臟病患者次均住院費用變化

表5 住院部分項目費用DID回歸結果

2.3 醫(yī)藥分開前后住院部分項目數量以及住院天數的變化

為進一步檢驗試點醫(yī)院是否有延長住院日或增加藥品、檢查以及服務數量的行為，本研究對次均住院天數、次均藥品數量、次均檢查數量以及次均服務數量進行分析。2011—2014年，試點醫(yī)院的次均住院天數呈持續(xù)減少的趨勢，四年次均住院天數分別為13.12、10.58、9.68、8.28天，2011—2013年，非試點醫(yī)院的次均住院天數較為相近，分別為11.36、12.25、11.21天，2014年有所減少，為8.55天，DID分析全模型的回歸結果表明試點醫(yī)院在醫(yī)藥分開政策后住院天數有所減少（表6），但是結果不顯著，沒有證據表明試點醫(yī)院在實行醫(yī)藥分開政策后有延長患者住院日的行為。如表6所示，根據DID分析全模型的回歸結果，醫(yī)藥分開試點改革使試點醫(yī)院次均西藥數量、次均中藥數量、次均耗材數量、次均影像檢查數量、次均綜合服務數量、次均臨床治療服務數量、次均其他醫(yī)療服務數量均有所下降，但是均無統(tǒng)計學意義。但實驗室檢查數量有明顯下降（P＜0.05）。

表6 住院部分項目數量及住院天數DID回歸結果

3 討論與建議

3.1 醫(yī)療費用結構發(fā)生變化，項目收入發(fā)生平移

取消藥品加成后，最直接的影響就是導致藥品價格的下降，進而影響醫(yī)院銷售藥品的收入。［7］通過對雙重差分模型計算，試點醫(yī)院實施取消藥品加成政策后，住院費用中的中藥費用明顯減少，同時次均西藥費用也有一定程度的減少，綜合服務費用增加顯著，這與預期的結果相符。取消藥品加成，增設醫(yī)事服務費的試點政策，最為直接的表現就是次均藥品費用的下降，從而改變了醫(yī)院的費用結構，對醫(yī)療費用結構起到了調節(jié)作用。綜合來看產生的結果就是藥占比和藥品費用的下降［8］，與此同時，住院費用中減少的藥品費用平移到診療服務費用、化驗檢查費用中，實現了收入的平移。有研究發(fā)現，取消藥品加成后，醫(yī)療機構會通過增加檢查，化驗等項目的使用來補償藥品收入的損失。［9］但是在本次研究中，住院的檢查、耗材費用的變化并未與預期結果相一致，試點醫(yī)院除實驗室檢查費用的下降外，其他費用并未顯著增加，說明試點醫(yī)院通過服務價格調整的收入能一定程度上進行補償，醫(yī)院通過診療服務來收取費用，一定程度上會激勵醫(yī)院以增加診療服務的形式來增加收入，在就診人數未發(fā)生較大變化的前提下，醫(yī)院獲得利潤途徑從銷售藥品轉為提供醫(yī)療服務。［10］

3.2 次均費用變化不明顯，對減少醫(yī)療費用作用效果不大

有學者認為，政府在增加對醫(yī)院財政補貼和增設醫(yī)事服務費的基礎上取消藥品加成，對降低醫(yī)療費用會起到一定作用，但是不能動搖醫(yī)院的壟斷地位，所以，難以從根本上降低醫(yī)療費用。［11］在本次研究中也得到相似結果，次均住院費用的趨勢變化并未發(fā)生明顯改變，試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院均未在試點前后出現較大變化。取消藥品加成，增設醫(yī)事服務費，雖然會減少藥品收入，但是同時也會增加醫(yī)事服務收費，對醫(yī)療總費用的控制實際上并沒有發(fā)揮多大作用，更多的是起到調節(jié)醫(yī)療費用結構的作用。在以按項目付費為主導的支付方式下，仍存在醫(yī)療行業(yè)供給誘導需求的問題，取消藥品加成并未真正切斷藥品與醫(yī)生之間的經濟利益聯系，也未糾正醫(yī)院和醫(yī)生過度提供檢查和服務的激勵機制，只要醫(yī)院創(chuàng)收的激勵還在，誘導需求的問題仍會存在。

3.3 檢查耗材費用未出現明顯變化，誘導需求現象受到一定控制

有研究表明醫(yī)院層面會通過誘導需求增加患者的住院率，檢查服務數量，從而提高醫(yī)院收入，有學者的研究更表明在醫(yī)藥分開改革試點過程中，檢查以及耗材費用會增長以彌補藥品費用的減少。［12-13］此次研究中發(fā)現次均耗材費用、次均實驗室檢查費用、次均影像檢查費用并未增加，雙重差分模型結果顯示其變化并沒有統(tǒng)計學差異，與預期結果并不一致。通過深入訪談發(fā)現，試點醫(yī)院作為北京市改革的模范，在一定程度上有意識地控制著醫(yī)療費用的增長，細化到院內的績效指標，醫(yī)生的規(guī)范，除了控制藥品費用的增長，同時也采取一系列措施控制實驗室檢查、影像檢查、耗材的合理使用，從而一定程度上控制相關費用的增長。在北京全市范圍內展開醫(yī)藥分開改革后，可能需要對檢查、耗材費用的變化做進一步分析，引導加強醫(yī)院內部管理，制定合理的績效考評方案，控制不合理的過度檢查、耗材費用。

3.4 治理結構、醫(yī)保支付方式和加強醫(yī)院管理對醫(yī)療費用的控制具有重要的作用

在醫(yī)藥分開改革試點的同期，北京市也先后開展支付方式改革、醫(yī)院治理結構改革試點。支付方式的改革如總額預付、DRGs的付費方式，就是為了避免醫(yī)療機構過度提供服務的問題，這在一定程度上促進醫(yī)藥分開改革，同時有利于醫(yī)院內部管理的改善。［14］法人治理結構的試點改革要從醫(yī)院管理的層面上改善醫(yī)療服務的效率和公益性，醫(yī)院管理的改善對促進醫(yī)藥分開，控制醫(yī)療費用增長的效果也有顯著影響，而醫(yī)藥分開對價格機制的理順也能為改善公立醫(yī)院管理起到積極作用。［15］醫(yī)藥分開改革、支付方式改革和醫(yī)院治理結構的改革是相互影響的，任何一個政策都無法單獨撇開來說。所以在分析醫(yī)藥分開政策產生的影響時，不能排除由于支付方式改革、醫(yī)院治理結構改革帶來的外部環(huán)境潛在的影響，從另一方面來說，醫(yī)院治理結構、醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)療費用的控制也起到一定程度的作用，而這種相互促進的結果需要更長時間的觀察和研究。結合對公立醫(yī)院的訪談，也發(fā)現加強醫(yī)院的內部管理，嚴格管控績效指標，對于規(guī)范醫(yī)生行為具有重要作用，對醫(yī)務人員的行為有更為有力的制約作用?？冃Э己酥笜酥朴喌迷绞强茖W合理，醫(yī)療費用的控制就越有效，醫(yī)院管理的規(guī)章制度能直接影響醫(yī)務人員的診療活動。這提示對于醫(yī)療費用的控制不僅要嘗試進行醫(yī)藥分開改革，還要注重支付方式的改革，醫(yī)院治理結構的改革，加強對醫(yī)院的管理，改變醫(yī)院的激勵機制，讓醫(yī)院主動承擔起控制不合理費用的責任。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。