林樂江

山東省乳山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東乳山 264500

腦動脈瘤是神經(jīng)外科急診常見的一種致死率及致殘率高的危重病癥，嚴(yán)重危害了患者的生命健康[1]，在腦動脈瘤的治療上，顯微鏡手術(shù)夾閉已成為經(jīng)典手段之一[2]，但是手術(shù)中動脈瘤再次破裂出血仍無法絕對避免。顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率報道不一，一般為 15%～20%[3]。術(shù)中動脈瘤再次破裂出血，若不能及時控制出血流入視野，必將出現(xiàn)手術(shù)野顯示不清，手術(shù)盲目操作，導(dǎo)致腦組織、腦血管意外損傷，而且出血嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克，危及生命，使患者的死亡率、病殘率增加。2000年1月—2017年10月期間，該院開顱夾閉動脈瘤手術(shù)中動脈瘤再次破裂出血23例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組 23例，男 15例，女 8例，年齡 45～72歲，平均（61±0.8）歲。 見表 1。

表1 臨床資料

1.2 病變部位

在后交通動脈6例，大腦中動脈12例，前交通動脈5例。動脈瘤直徑＜8 mm18例，＞8 mm 5例。

1.3 方法與結(jié)果

23例患者經(jīng)顱腦CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)CTA確診為腦動脈瘤破裂出血，術(shù)前按Hunt分級均為Ⅲ級以下，均行開顱腦動脈瘤夾閉術(shù)。23例當(dāng)中12例為2000年1月—2010年12月手術(shù)，手術(shù)中動脈瘤再次破裂出血，滿視野全是血，無法清楚顯示動脈瘤、血管及周圍神經(jīng)，給予用力壓迫頸總動脈，出血無明顯減慢，只能邊用吸引器吸血，邊試用動脈瘤夾夾閉出血點，最后用多枚動脈瘤夾盲目夾閉供血動脈遠(yuǎn)近端、動脈瘤，才控制出血，但是造成周圍腦組織、神經(jīng)、分支動脈被吸引器及動脈瘤夾損傷8例，不能撤出載瘤動脈上的動脈瘤夾，只能給予永久性夾閉3例。另11例為2010年之后手術(shù)，手術(shù)中用吸引器吸住動脈瘤破口控制出血流入視野，手術(shù)過程視野清楚，手術(shù)順利，無一例造成腦組織、血管、神經(jīng)損傷，無一例給予永久性夾閉載瘤動脈。見表2。

表2 術(shù)中情況及結(jié)果

2 體會

夾閉動脈瘤手術(shù)中動脈瘤再次破裂出血，只有控制出血流于視野，才能使視野清楚，才能使手術(shù)順利進行。控制出血流于視野的方法主要是根據(jù)動脈瘤破口大小選用粗細(xì)合適的吸引器吸住破口。

3 討論

從以上結(jié)果可以看出，該院2010年至今腦動脈瘤夾閉術(shù)中動脈瘤再破裂出血處理結(jié)果較前明顯有效，體會主要是手術(shù)中能及時控制出血流于視野，目前沒有查到有關(guān)此項問題的專項研究，現(xiàn)討論如下。

（1）開顱夾閉動脈瘤手術(shù)中動脈瘤再次破裂出血，若不能控制出血，勢必會出現(xiàn)失血性休克、死亡，并且若不能控制出血流入視野，視野充滿血液，無法清楚顯露血管及動脈瘤，無法夾閉動脈瘤，所以手術(shù)中若動脈瘤再次破裂出血，首先要迅速控制出血流入術(shù)野，使視野清楚，再行動脈瘤夾閉。

（2）手術(shù)醫(yī)師首先要正確認(rèn)識動脈瘤破裂出血的危險性，不能因為有失血性休克、死亡的危險，而遇到破裂出血就慌亂，這就片面重視了其危險性，其實，術(shù)中動脈瘤再次破裂出血雖然出血速度快，但是不會迅速出現(xiàn)失血性休克，更不會迅速因出血而死亡。健康成人約有5 L血液[4]，迅速失血超過全身總血量的20%時，即出現(xiàn)休克[5]。因此腦動脈瘤再次破裂出血，出現(xiàn)急性失血性休克時出血量要達(dá)到1 000 m左右，而對血壓在正常范圍的患者腦動脈瘤破裂出血要達(dá)到1 000 mL需要一定的時間，這期間還可以給予輸液、輸血，因此術(shù)中從動脈瘤再次破裂出血到出現(xiàn)失血性休克需要相當(dāng)一段時間，一般至少20～30min，能有充分時間控制出血，況且隨著出血增多，患者血壓將逐漸下降，出血速度將逐漸變慢，最重要的是即使發(fā)生失血性休克，如果及時補液，及時輸血，及時控制出血，及時糾正休克，對患者預(yù)后也沒什么影響，不會因此而產(chǎn)生后遺癥。正確認(rèn)識這一點，手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中遇到動脈瘤再破裂時，就不會驚慌失措，盲目操作，不會造成腦組織、腦血管意外損傷。手術(shù)醫(yī)師再掌握控制出血技巧，就能順利完成手術(shù)。

（3）動脈瘤破口處容易因為人的凝血機制而形成血塊，此時能抑制流血，患者的病情可以暫時得到控制[6]。但是，受到外因誘導(dǎo)時，容易發(fā)生二次出血[7]。開顱夾閉動脈瘤手術(shù)中動脈瘤再次破裂出血，一般破口較小，用直徑約3～5 mm粗的吸引器均能吸住破口，血液不會流到術(shù)野中，從而能夠充分清楚地顯露視野，此時可用動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸或破口，控制出血，再根據(jù)情況調(diào)整動脈瘤夾位置；若遇到動脈瘤較大，破口較大，出血較兇猛，吸引器無法吸住破口控制出血時，必須用兩條粗的吸引器同時吸血，助手用一條吸引器吸視野內(nèi)的血，術(shù)者用一條吸引器吸住破口，使視野清楚，辨清動脈瘤及周圍關(guān)系后，用動脈瘤夾夾閉動脈瘤破口，控制出血。若用上述方法仍不能控制出血，則考慮臨時阻斷供血動脈，供血動脈近端夾閉后絕大部分出血明顯減少，再進一步分離、夾閉動脈瘤，若確保供血動脈近端臨時完全阻斷，而動脈瘤破口仍出血兇猛，則證明遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)較好，此時破口出血為側(cè)枝循環(huán)流入的血，應(yīng)立即臨時阻斷供血動脈遠(yuǎn)端，同時證明該動脈所供血區(qū)腦組織內(nèi)的血運側(cè)支循環(huán)較好，腦組織耐受臨時阻斷供血動脈時間可延長。

（4）要控制動脈瘤破口血液不流到手術(shù)野中，必須使吸引器吸出血量等于或大于從破口流出的血量，從破口流出血量取決于動脈瘤破口大小及動脈內(nèi)壓力，吸引器吸出的血量取決于吸引器的粗細(xì)及吸引器的吸力。因此手術(shù)中控制患者血壓，調(diào)節(jié)吸引器吸力，一般用直徑大于或等于動脈瘤破口直徑的吸引器，就能吸住破口，可以使血液不流到術(shù)野，可以清楚地進行手術(shù)操作。

（5）手術(shù)中若動脈瘤頸容易分離夾閉，則盡量不給予臨時阻斷供血動脈。臨時阻斷供血動脈，有可能引起或加重腦血管痙攣，特別是載瘤動脈有動脈硬化時，臨時阻斷動脈，有可能加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致局部血栓形成。載瘤動脈臨時阻斷技術(shù)可有效處理術(shù)中動脈瘤破裂，但應(yīng)合理，間斷和短時使用，單次阻斷時間不超過10 min[8]。若時間長，可導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血壞死，因此手術(shù)中臨時阻斷載瘤動脈不能作為常規(guī)操作。

（6）該組23例中，12例為2000年1月—2010年12月手術(shù)，手術(shù)中動脈瘤再次破裂出血，滿視野全是血，無法清楚顯示動脈瘤、血管及周圍神經(jīng)，給予用力壓迫頸總動脈，出血無明顯減慢，只能邊用吸引器吸血，邊試用動脈瘤夾夾閉出血點，最后用多枚動脈瘤夾盲目夾閉供血動脈遠(yuǎn)近端、動脈瘤，才控制出血，但是造成周圍腦組織、神經(jīng)、分支動脈被吸引器及動脈瘤夾損傷8例，不能撤出載瘤動脈上的動脈瘤夾，只能給予永久性夾閉3例。這主要是因為當(dāng)時經(jīng)驗少，不能及時控制出血流入視野，以至于盲目操作引起。另11例為2010年之后手術(shù)，手術(shù)中用吸引器吸住動脈瘤破口控制出血流入視野，手術(shù)過程視野清楚，手術(shù)順利，無一例造成腦組織、血管、神經(jīng)損傷，無一例給予永久性夾閉載瘤動脈。最典型是2例血泡樣動脈瘤的手術(shù)，第一例為2005年手術(shù)，當(dāng)時手術(shù)經(jīng)驗少，對血泡樣動脈瘤認(rèn)識不足，術(shù)中顯微鏡下見到動脈瘤，但當(dāng)時沒意識到是血泡樣動脈瘤，輕柔分離瘤頸時動脈瘤破裂出血，出血洶涌，患者收縮壓下降至70 mmHg時仍不能控制出血，只能邊用吸引器吸血，邊試用動脈瘤夾夾閉出血部位，盲目操作，最后用4枚動脈瘤夾夾閉控制出血后，再仔細(xì)分辨供血動脈，用兩枚臨時阻斷夾分別夾閉載瘤動脈遠(yuǎn)近段，撤去先前那4枚動脈瘤夾，查看找不到動脈瘤壁，而頸內(nèi)動脈破口較大，此時才知道為血泡樣動脈瘤，由于頸內(nèi)動脈破口較大，再加上慌亂操作，造成破口撕裂，失去血管的管形結(jié)構(gòu)，無法用包裹夾閉等方法修補動脈瘤破口，只能永久性夾閉載瘤動脈，由于手術(shù)中盲目操作，吸引器吸引損傷周圍腦組織，此患者術(shù)后死亡。第二例術(shù)中破裂血泡樣動脈瘤是動脈瘤未破裂時即認(rèn)識到為血泡樣動脈瘤，給予上動脈瘤夾緩慢松夾時破裂出血，出血仍較兇猛，用直徑約8 mm粗吸引器吸住破口控制血液流入視野，給予臨時阻斷載瘤動脈遠(yuǎn)近端，取自體硬腦膜環(huán)繞動脈，確保包住破口而且超出破口邊緣約3 mm，用動脈瘤夾在破口對側(cè)夾住硬腦膜，調(diào)整動脈瘤夾，使硬腦膜包住動脈松緊合適，既不出血，又不引起血管明顯狹窄，手術(shù)效果非常理想。在選擇血管包裹材料中，自體硬腦膜較其他材料更有優(yōu)勢[9]。

（7）開顱夾閉動脈瘤時，要以防止再破裂出血為主，這就要求：①術(shù)中要有識別動脈瘤的經(jīng)驗，可以通過多看動脈瘤手術(shù)錄像，不要動脈瘤已經(jīng)顯露出來，而術(shù)者視而不見，繼續(xù)分離，很容易導(dǎo)致再破裂。②手術(shù)中禁止過于分離、顯露動脈瘤瘤體，而用剝離子輕柔剝離瘤頸，充分判斷上動脈瘤夾能較滿意夾閉動脈瘤頸即可，如果為了充分顯露動脈瘤整體，尤其為血泡樣動脈瘤和巨大動脈瘤，再出血機率明顯增大。動脈瘤大小與動脈瘤破裂及手術(shù)中破裂出血可能性成正相關(guān)[10],動脈瘤瘤頂?shù)奈恢猛潜∪觞c，易破裂，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該特別注意[11]。③高血壓是促使顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素[12]，術(shù)中要嚴(yán)格控制血壓，收縮壓一般維持于90～110 mmHg即可。④急性期手術(shù)的患者腦壓較高，應(yīng)首先充分解剖側(cè)裂池，必要時可術(shù)中行腦室穿刺或腰大池引流充分釋放腦脊液以達(dá)到減壓的目的，可以有效預(yù)防動脈瘤開顱術(shù)中動脈瘤再次破裂出血[13]。⑤術(shù)前根據(jù)CT片所示出血量的多少及CTA所示動脈瘤的大小來初步評估破口大小，判斷手術(shù)難度及再出血可能性，從而決定術(shù)前是否備血，以及備血量。頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤有著其特有的形態(tài)學(xué)特征，通常位于頸內(nèi)動脈床突段前壁,指向前內(nèi)側(cè),不位于動脈的分叉部，在急性期手術(shù)夾閉時基底部很容易被撕裂導(dǎo)致再出血[14]。如術(shù)前考慮為血泡樣動脈瘤或巨大動脈瘤，一定要做好術(shù)中再出血的應(yīng)急處理準(zhǔn)備，術(shù)前準(zhǔn)備足夠血液，可以先于頸部顯露頸內(nèi)動脈，以備出血時臨時阻斷頸部頸內(nèi)動脈，術(shù)中操作輕柔，做好先臨時阻斷載瘤動脈遠(yuǎn)近端后再分離、顯露、夾閉動脈瘤瘤頸。

綜上所述，在開顱夾閉動脈瘤手術(shù)中遇到動脈瘤破裂出血，只有控制出血流于視野，才能使視野清楚，才能使手術(shù)順利進行。目前尚未見到有關(guān)此項的專項研究報道。