吳桂新 田玲 周明明

術(shù)后休克可影響組織灌注并導(dǎo)致各組織器官細(xì)胞缺血缺氧，進(jìn)而引發(fā)代謝紊亂、功能障礙甚至多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量[1]。液體復(fù)蘇是治療術(shù)后休克的重要手段，也是臨床治療中的難點，若液體復(fù)蘇不充分，可能導(dǎo)致血管活性藥物應(yīng)用劑量增加或給藥時間延長，加重組織缺血缺氧；液體復(fù)蘇過度可導(dǎo)致肺水腫、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險上升，增加病死率[2]。因此，準(zhǔn)確評估患者容量反應(yīng)性，對于指導(dǎo)液體復(fù)蘇方案、保證治療效果有著重要意義。被動抬腿試驗操作簡便，已被證實可預(yù)測容量反應(yīng)性、指導(dǎo)液體治療，但是試驗過程中監(jiān)測CO等參數(shù)變化應(yīng)用肺動脈Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管費用昂貴，應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（PiCCO）為有創(chuàng)檢查且技術(shù)復(fù)雜[3]。武宇輝等[4]通過無創(chuàng)心排量監(jiān)測聯(lián)合被動抬腿試驗預(yù)測休克患兒容量反應(yīng)性。本研究觀察這一技術(shù)在成年休克患者容量反應(yīng)性評估中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)， 將2015年1月至2017年6月救治的97例術(shù)后休克患者納入此次前瞻性對照分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）手術(shù)后發(fā)生休克組織低灌注表現(xiàn)且符合被動抬腿試驗適應(yīng)證[5]；2）無中重度心臟瓣膜病及先天性心臟?。?）無腹內(nèi)高壓；4）女性未妊娠；5）家屬知情同意并簽署協(xié)議?；颊吣挲g39～71歲，平均（54.62±11.38）歲，其中男60例，女37例，休克類型：低血容量休克89例，膿毒性休克8例；通氣狀態(tài)：自主呼吸41例，機(jī)械通氣56例。

1.2 研究方法

1.2.1 被動抬腿試驗及心排量監(jiān)測 使用經(jīng)胸連續(xù)多普勒（USCOM）[6]，測量前將患者身高、BMI等數(shù)據(jù)輸入USCOM無創(chuàng)心排量監(jiān)測儀，圓形平面探頭，探頭頻率3.3 MHz，選擇AV模式測量左心CO、PV模式測量右心CO，每次取連續(xù)3～5個多普勒流量波形計算，取得平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、SV以及心輸出量（CO）等數(shù)據(jù)。PiCCO監(jiān)測：從頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入中心導(dǎo)管，注入冰鹽水，通過置于股動脈的熱敏探頭，以熱稀釋法監(jiān)測SV、CO。抬高床頭，使患者保持45°半臥位2 min以上，放平患者上半身，將其雙下肢被動抬高45°，持續(xù)3 min進(jìn)行被動抬腿試驗，試驗期間保持患者藥物和呼吸機(jī)參數(shù)不變。于被動抬腿試驗前后分別使用兩種方法測量心排血量等指標(biāo)。

1.2.2 分組分析方案 以PiCCO監(jiān)測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，將PiCCO測得SV升高＞13%為容量復(fù)蘇反應(yīng)陽性[7]，并按照患者容量復(fù)蘇反應(yīng)性，將其分別納入有反應(yīng)組、無反應(yīng)組，比較兩組患者基線資料以及被動抬腿試驗前后無創(chuàng)心排量監(jiān)測、PiCCO所得SV、CO變化，運用Pearson法，分析超聲評估患者容量反應(yīng)性的價值。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 分析軟件SPSS 21.0，性別、通氣狀態(tài)以（n/%）表示，χ2檢驗，年齡等計量資料以（x±s）表示，t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

被動抬腿試驗后，62例患者PiCCO監(jiān)測所得SV較試驗前增加＞13%，納入有反應(yīng)組，其余35例患者納入無反應(yīng)組。兩組患者年齡、病程、性別、通氣狀態(tài)等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

2.1 被動抬腿試驗前后血流動力學(xué)指標(biāo)

有反應(yīng)組、無反應(yīng)組試驗前血流動力學(xué)指標(biāo)組間比較，以及無反應(yīng)組試驗前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與試驗前相比，有反應(yīng)組試驗后HR下降，超聲及PiCCO測得SV、CO均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（x±s）

2.2 相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，SV超聲監(jiān)測與PiCCO監(jiān)測相關(guān)系數(shù)r=0.851，P＜0.05，CO超聲監(jiān)測與PiCCO監(jiān)測相關(guān)系數(shù)r=0.882，P＜0.05，兩種方法測得的SV、CO均正相關(guān)。

3 討論

液體治療是圍術(shù)期治療的基礎(chǔ)措施之一，特別是對于術(shù)后休克患者，基于早期目標(biāo)引導(dǎo)的液體復(fù)蘇，對于降低休克患者死亡率有著重要意義[8-9]。然而，液體復(fù)蘇不當(dāng)會帶來負(fù)面影響，如每24 h液體正平衡增加1 L可導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險上升10%～20%[10]。因此，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)節(jié)液體復(fù)蘇方案至關(guān)重要。

單純依靠動脈血壓、HR、尿量等傳統(tǒng)指標(biāo)評估患者病情已被證實無法準(zhǔn)確指導(dǎo)液體復(fù)蘇[11]。近年來，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注容量反應(yīng)性概念，且有證據(jù)表明，根據(jù)容量反應(yīng)性指導(dǎo)液體復(fù)蘇，對于測定前負(fù)荷儲備、量化評估輸液反應(yīng)、及時糾正容量不足以及減少液體過負(fù)荷風(fēng)險均有著積極意義[12]。有學(xué)者就CVP、肺動脈楔壓（PAWP）等傳統(tǒng)靜態(tài)壓力指標(biāo)評估患者容量反應(yīng)性的價值進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，上述指標(biāo)由于受心室順應(yīng)性、胸腔壓力、心臟瓣膜功能、通氣狀態(tài)等多種因素影響，其預(yù)測價值稍顯不足[13]。

作為一種簡單、可逆、重復(fù)性佳的容量反應(yīng)性評估方法，被動抬腿試驗?zāi)軌驅(qū)㈧o脈血由腿部轉(zhuǎn)移至胸腔內(nèi)容量血管內(nèi)，模擬液體快速補充瞬間靜脈回流迅速增加狀態(tài)[14]，能夠在不額外增加血容量的同時，迅速、準(zhǔn)確地了解患者容量反應(yīng)性，且試驗結(jié)果不受自主呼吸、心律變化等因素影響，具有可參考性[15-16]。此次研究以PiCCO為標(biāo)準(zhǔn)，觀察無創(chuàng)心排量監(jiān)測的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，相較于無反應(yīng)性患者而言，容量反應(yīng)性陽性患者試驗后HR下降且伴SV、CO上升，而無反應(yīng)性患者心臟功能損害所致心功能曲線改變，導(dǎo)致容量負(fù)荷增加后心臟無應(yīng)答[17]。Pearson相關(guān)性分析也得出超聲監(jiān)測SV、CO與PiCCO監(jiān)測SV、CO具有正相關(guān)性，說明該指標(biāo)的評估價值。相較于有創(chuàng)監(jiān)測，通過無創(chuàng)心排量監(jiān)測了解SV變化，不僅能夠及時了解心臟每次波動時血流動力學(xué)狀態(tài)，還可避免有創(chuàng)檢測所致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[18]，安全性值得肯定且無耗材費用，節(jié)約醫(yī)療資源。需要注意的是，由于此次研究對象包含機(jī)械通氣患者，而機(jī)械通氣對SV的周期性影響可能造成實驗結(jié)果偏倚，并且，肥胖、CO明顯低下患者USCOM準(zhǔn)確性欠佳。