曹勵強 劉澄英 侯昕珩 李杰

急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure，ARS）是內(nèi)科常見危急重癥，常由肺部病變、心臟病變、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)病變引發(fā)，具有發(fā)病率高、病情進展迅速、總體預(yù)后差的特點[1]。不同原發(fā)病患者預(yù)后質(zhì)量的影響因素存在差異，但營養(yǎng)狀況影響呼吸系統(tǒng)疾病患者預(yù)后得到臨床認可得[2]。2003年，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會制定并發(fā)布營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002（NRS-2002）量表，多年臨床研究顯示，NRS-2002量表在評估住院患者營養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)后質(zhì)量方面具有較高參考價值[3]。此次研究即分析NRS-2002量表評估ARS患者預(yù)后質(zhì)量的臨床價值進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2014年8月—2017年3月收治的217例ARS患者為研究對象，進行前瞻性分析?；颊呔螦RS診斷標準[4]且病因明確、神志清楚，能夠配合治療及量表評估；排除合并嚴重腹水、胸腔積液等并發(fā)癥者，住院時間不足72 h者。217例患者中，男135例，女82例，年齡24～87歲，平均（62.96±10.85）歲；病因分布：慢性阻塞性肺疾病急性加重期54例，重癥肺炎35例，急性左心衰竭28例，肺癌20例，急性腦血管意外15例，其他（支氣管擴張、腦膜炎、重癥哮喘、慢性腎功能衰竭等）65例。

1.2 評分方法

患者入院24 h內(nèi)接受急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分，入院次日接受NRS-2002量表評估，而后行ARS常規(guī)綜合治療，包括無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）、解痙、平喘、抗感染、抗炎、祛痰、應(yīng)用呼吸興奮劑、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿紊亂等[5]，并根據(jù)NRS-2002量表評分結(jié)果選擇適當?shù)臓I養(yǎng)支持方案。NRS-2002量表評分標準[6]：1）營養(yǎng)不良狀況：0分：營養(yǎng)狀況正常；1分：3個月內(nèi)體重丟失＞5%或前一周飲食降至正常需求的50%～75%；2分：2個月內(nèi)體重丟失＞5%或體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～20.5 kg/m2，一般狀況差或前一周飲食降至正常需求的25%～60%；3分：1個月內(nèi)體重丟失＞5%或BMI＜18.5 kg/m2，一般狀況差或前一周飲食降至正常需求的25%以下。2）營養(yǎng)需求增加程度：0分：營養(yǎng)需求正常；1分：慢性疾病急性加重，慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、COPD等并發(fā)癥；2分：接受較大腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴重肺炎、惡性血液腫瘤；3分：腦損傷、骨髓抑制、入住ICU或APACHE Ⅱ評分＞10分?？偡?年齡（＜70歲為0分，≥70歲為1分）＋營養(yǎng)不良狀況評分＋營養(yǎng)需求增加程度評分。

1.3 分析方法

按照患者28 d預(yù)后，比較病死組、存活組患者年齡、NRS-2002量表評分、APACHE Ⅱ評分等指標，運用受試者工作特征曲線（ROC），分析NRS-2002量表對于ARS患者預(yù)后質(zhì)量的評估價值，驗證NRS-2002量表評分ROC曲線截斷值的參考意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與病死組一般資料比較

217例患者中，85例于入院28 d內(nèi)病死，病死率為39.17%。病死組年齡、NRS-2002量表評分、APACHE Ⅱ評分高于存活組，其血清白蛋白水平低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 存活組與病死組患者一般臨床資料比較（x±s）

2.2 評估價值分析

繪制NRS-2002評分、血清白蛋白、APACHE Ⅱ評分ROC曲線，其中，NRS-2002評分的曲線下面積（AUC）為0.823，高于血清白蛋白的0.611，以及APACHE Ⅱ評分的0.725。三者均可指導(dǎo)ARS患者預(yù)后評估（P＜0.05），見圖1。

圖1 NRS-2002評分、血清白蛋白、APACHE Ⅱ評分預(yù)測ARS患者病死的ROC曲線

2.3 評估價值驗證

以NRS-2002評分5分為截斷值，NRS-2002評分≥5分者共137例，病死71例（51.82%），NRS-2002評分＜5分者共80例，病死14例（17.50%），NRS-2002評分≥5分者病死率高于＜5分者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

住院患者普遍處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，且呼吸系統(tǒng)疾病患者有著更高的營養(yǎng)不良發(fā)生率，其原因與高代謝水平、內(nèi)分泌紊亂以及類固醇激素等治療藥物的應(yīng)用有關(guān)[7-9]。最新研究發(fā)現(xiàn)，ARS患者腫瘤壞死因子-α、內(nèi)脂脂肪素、瘦素等細胞因子水平的變化可誘發(fā)糖脂代謝紊亂，進而造成熱量平衡狀態(tài)破壞，也是導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)下降的主要原因[10]。

鑒于ARS患者較高的營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險，近年來臨床愈發(fā)注重營養(yǎng)問題對患者預(yù)后質(zhì)量帶來的影響，如Nunes等[11]認為，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致ARS患者院內(nèi)感染風(fēng)險上升、呼吸肌功能下降、呼吸肌疲勞加重，是造成氣管插管率升高、呼吸機使用時間延長及病死率上升的主要原因；而Correia等[12]指出，ARS患者治療期間營養(yǎng)狀態(tài)的下降可導(dǎo)致NIPPV治療失敗，影響其預(yù)后質(zhì)量。NRS-2002量表的發(fā)布，為臨床營養(yǎng)狀態(tài)的評估提供了標準化參考，因此，明確不同預(yù)后患者NRS-2002評分的差異，對于評估患者預(yù)后、指導(dǎo)營養(yǎng)支持均具有重要意義。

此次研究患者病死率高達39.17%，與過往研究一致[13]，進一步印證了ARS進展快、預(yù)后差的特點。在一般資料的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，除APACHE Ⅱ評分、血清白蛋白外，兩組患者NRS-2002評分也存在明顯差異，即病死患者NRS-2002評分較高，營養(yǎng)狀態(tài)較差，這是由于ARS患者原發(fā)病以肺部疾病、心臟疾病為主，多數(shù)患者長期處于低氧血癥、高碳酸血癥狀態(tài)，往往伴有機體反應(yīng)性紅細胞數(shù)量增多及紅細胞壓積增高變化，此時血液粘滯度的增加以及血液高凝狀態(tài)的加劇均可導(dǎo)致胃腸道淤血，影響消化功能[14-15]；在ARS原發(fā)病及抗炎治療過程中，抗生素的使用均可對腸道正常微生態(tài)環(huán)境造成侵擾，而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、應(yīng)激狀態(tài)的持續(xù)往往進一步加劇胃腸粘膜損傷，引發(fā)消化吸收功能障礙；隨著ARS的進展，患者呼吸耗能逐漸上升，常進入高分解狀態(tài)，加之發(fā)熱、感染等伴隨癥狀，均導(dǎo)致能量過度消耗，營養(yǎng)狀態(tài)顯著下降[16]。有研究顯示，NRS-2002評分≥3分時，患者已處于潛在營養(yǎng)受損狀態(tài)，此時及時給予科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持，患者營養(yǎng)風(fēng)險可得到逆轉(zhuǎn)，臨床結(jié)局可明顯改善[17-18]。本研究結(jié)果示，NRS-2002評分≥5分時，ARS患者病死率可達51.82%，而NRS-2002評分不足5分者，其病死率僅為17.50%，進一步顯現(xiàn)出NRS-2002評分在預(yù)測ARS患者預(yù)后結(jié)局方面的價值。

定期監(jiān)測患者NRS-2002評分變化并予以個體化營養(yǎng)支持方案，盡可能將其NRS-2002評分控制在5分甚至3分以下，有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量。