李軍婷 張旭艷 張美琳 張勁風(fēng)

自身免疫性肝病是一組免疫介導(dǎo)的肝臟損傷，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）及上述疾病之間的重疊綜合征等多種類(lèi)型[1]，隨著免疫介導(dǎo)的肝臟慢性炎癥的進(jìn)展，患者肝臟病變逐漸加劇，嚴(yán)重者可繼發(fā)肝硬化甚至肝功能衰竭[2-3]。自身免疫性肝病非病毒感染，與其他慢性肝病鑒別相對(duì)困難，因此，了解不同類(lèi)型自身免疫性肝病的慢性炎癥特點(diǎn)，有助于指導(dǎo)臨床診斷分型。此次研究選取白細(xì)胞介素-12（IL-12）、IL-17、干擾素 -γ（IFN-γ）、雌激素受體 α（ERα）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β1）共5項(xiàng)指標(biāo)，觀察不同類(lèi)型自身免疫性肝病患者肝組織炎癥因子表達(dá)變化。

1 方法

1.1 診斷分組標(biāo)準(zhǔn)

參照AIH簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷AIH，抗核抗體（ANA）或抗平滑肌抗體（SMA）效價(jià)≥1：40，免疫球蛋白（IgG）水平高于正常上限各計(jì)1分；ANA或SMA效價(jià)≥1：40，或抗I型肝腎微粒體抗體（LKM-1）效價(jià)≥1：40，或抗可溶性肝原抗體（SLA）陽(yáng)性及IgG水平高于1.1倍正常上限各計(jì)2分；多項(xiàng)抗體出現(xiàn)時(shí)最多計(jì)2分；肝組織學(xué)典型AIH表現(xiàn)（界板性肝炎、匯管區(qū)和小葉內(nèi)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，玫瑰樣花結(jié)）計(jì)2分，符合AIH但缺乏典型AIH的3項(xiàng)特征計(jì)1分，排除病毒性肝炎者計(jì)1分；總分≥7分即可明確AIH診斷。PBC診斷參照美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）臨床指導(dǎo)建議[5]，包括堿性磷酸酶（ALP）等與膽汁淤積有關(guān)的生化指標(biāo)升高；腹部B超或膽管造影未見(jiàn)膽管異常；抗線粒體抗體（AMA）或AMA-M2亞型陽(yáng)性；AMA或AMA-M2亞型陰性但病理檢查符合PBC改變。同時(shí)符合AIH、PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)且存在界板性肝炎組織學(xué)證據(jù)者，納入AIH-PBC OS組。

1.2 檢測(cè)方法

使用免疫組化S-P法，檢測(cè)IL-12、IL-17、IFN-γ表達(dá)情況，試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物技術(shù)有限公司，結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6-7]。陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)為0計(jì)0分，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＜30%計(jì)1分，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)30%～60%計(jì)2分，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＞60%計(jì)3分；染色強(qiáng)度評(píng)分：無(wú)色計(jì)0分，弱染色計(jì)1分，中染色計(jì)2分，強(qiáng)染色計(jì)3分；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)評(píng)分與染色強(qiáng)度評(píng)分之和為總分，總分≥3分為陽(yáng)性表達(dá)。

肝組織ERα、TGF-β1表達(dá)情況檢測(cè)亦采用免疫組化S-P法，試劑盒均購(gòu)自北京中山生物技術(shù)有限公司，每張切片隨機(jī)選取5個(gè)×500視野，計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)并取其平均值。

1.3 分析方法

以非肝病患者尸檢來(lái)源正常肝組織（10例）為對(duì)照組，比較各組肝組織炎癥因子表達(dá)情況。對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2016年1月至2017年10月AIH 49例，PBC 46例，AIH-PBC OS 25例共120例自身免疫性肝病患者納入此次研究。患者年齡18～86歲，平均（43.15±8.42）歲，病程1個(gè)月～12年，平均（4.61±0.88）年。

2.2 各組受試者肝組織IL-12、IL-17、IFN-γ陽(yáng)性率

AIH組、PBC組、AIH-PBC OS組肝組織IL-12陽(yáng)性率低于對(duì)照組，其IL-17、IFN-γ陽(yáng)性率高于對(duì)照組，PBC組IL-12陽(yáng)性率低于AIH組、AIH-PBC OS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AIH組、PBC組、AIH-PBC OS組肝組織IL-17、IFN-γ陽(yáng)性率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組受試者肝組織IL-12、IL-17、IFN-γ陽(yáng)性率比較（n/%）

2.3 各組受試者肝組織ERα、TGF-β1陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)

AIH組、PBC組、AIH-PBC OS組 肝 組 織ERα、TGF-β1陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)高于對(duì)照組，PBC組肝組織TGF-β1陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)高于AIH組、AIH-PBC OS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AIH組、PBC組、AIH-PBC OS組肝組織ERα陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 各組受試者肝組織ERα、TGF-β1陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)比較（x±s）

3 討論

已有研究證實(shí)，AIH的發(fā)病機(jī)制與抑制性T淋巴細(xì)胞缺陷所致免疫調(diào)節(jié)紊亂、自身抗體形成有關(guān)[8]；而PBC的發(fā)生發(fā)展伴隨著自身抗體和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)及其引發(fā)的膽管上皮破壞[9]。AIH約占自身免疫性肝病的50%，患者起病隱匿，臨床特點(diǎn)與慢性肝病類(lèi)似，其常見(jiàn)癥狀體征包括嗜睡、疲勞、不適、乏力等，約有30%的患者確診時(shí)已進(jìn)展至肝硬化[10]。在本次研究中，AIH組肝纖維化/肝硬化占比高達(dá)28.57%，同時(shí)，患者肝組織界板性肝炎占比亦較高，考慮與匯管區(qū)周?chē)装Y所致碎屑樣壞死，進(jìn)而引發(fā)的肝小葉實(shí)質(zhì)區(qū)與間質(zhì)區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)[11]。

與對(duì)照組相比，AIH組IL-12表達(dá)下降，IL-17、IFN-γ表達(dá)上升，其中，IL-12在Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和炎癥性疾病中扮演重要角色，其表達(dá)水平下降可能與IL-12基因生理缺陷有關(guān)[12]，而IL-17被認(rèn)為與自身免疫性肝病患者膽管上皮損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，肝臟炎癥浸潤(rùn)細(xì)胞中，分泌IL-17的Th17細(xì)胞明顯增多，是造成患者肝組織IL-17陽(yáng)性率大幅上升的主要原因，同時(shí)，IL-17表達(dá)增強(qiáng)可加劇肝臟炎癥及免疫損傷的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)，因此，一直以來(lái)，IL-17均被認(rèn)為是自身免疫性肝病的重要致病因素[13-14]。IFN-γ主要由活化的T細(xì)胞分泌，其表達(dá)水平增高與T淋巴細(xì)胞過(guò)度活躍有關(guān)，而較高的IFN-γ表達(dá)水平亦可刺激B細(xì)胞分泌，誘導(dǎo)自身抗體產(chǎn)生，進(jìn)而下調(diào)體液免疫、促進(jìn)炎癥因子在肝臟組織門(mén)管區(qū)富集，加劇膽管損傷與肝臟炎性損傷[15]。

除 IL-17、IFN-γ 外，AIH 患 者 肝 組 織 ERα、TGF-β1表達(dá)水平亦高于對(duì)照組，前者與ERα基因多態(tài)性所致T淋巴細(xì)胞亞群的轉(zhuǎn)換和細(xì)胞因子表達(dá)異常有關(guān)[16]，后者可抑制多種免疫活性細(xì)胞增殖，發(fā)揮抑制類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性胰腺炎等自身免疫性疾病進(jìn)展的作用，但對(duì)于自身抗體誘發(fā)的疾病，TGF-β1可加劇其病情進(jìn)展[17]。

與AIH組相比，PBC組IL-12表達(dá)下降、TGF-β1表達(dá)上升更為明顯，說(shuō)明PBC患者炎癥介質(zhì)分泌更多且自身免疫反應(yīng)更為嚴(yán)重。有學(xué)者指出，PBC患者肝組織匯管區(qū)TGF-β1表達(dá)水平較高，與正常組織內(nèi)TGF-β1多集中于肝小葉內(nèi)存在矛盾[18]，說(shuō)明PBC患者匯管區(qū)炎癥較重、肝星狀細(xì)胞增生顯著，也是造成自身免疫反應(yīng)加劇、肝纖維化進(jìn)展的主要原因。AIH-PBC OS患者肝組織內(nèi)病變程度受AIH或PBC優(yōu)勢(shì)病變影響，故其肝組織炎癥因子表達(dá)變化趨勢(shì)與AIH、PBC具有一致性。

總體而言，不同類(lèi)型自身免疫性肝病肝組織炎癥因子變化均以IL-12表達(dá)下調(diào)以及IL-17、IFN-γ、ERα、TGF-β1表達(dá)增加為主，而PBC患者肝組織IL-12、TGF-β1變化更為明顯，值得進(jìn)一步關(guān)注。