程志祥，馮 飛

(紅安縣人民醫(yī)院心血管內科，湖北黃岡 438400)

ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或者中斷，使相應的心肌嚴重而持久的缺血所致[1]。約有三分之一STEAMI患者無胸痛表現(xiàn)，主要有惡心、嘔吐等癥狀，此類患者在診斷中容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象[2]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療STEAMI的主要方法[3]，不同癥狀的患者治療效果存在差異，諸多因素影響患者心臟不良事件(MACE)發(fā)生率和治療效果。本研究通過分析無胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動脈再通時間的相關因素，為患者的臨床治療提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年6月在本院接受PCI的219例STEAMI患者的臨床資料，其中男118例，女101例，年齡23～78歲。將2組患者按照發(fā)病時是否有胸痛分為胸痛組和無胸痛組。胸痛組為確診的STEAMI患者，出現(xiàn)癥狀時伴或不伴放射痛，無胸痛組為無胸痛表現(xiàn)，僅出現(xiàn)惡心、出汗、嘔吐、乏力等癥狀的患者，2組患者均未出現(xiàn)誤診。胸痛組116例，其中男62例，女54例，平均(48.3±3.1)歲，平均病程(9.0±2.3)個月。胸痛組納入標準：(1)患者符合2013年中華醫(yī)學會心血管病協(xié)會制定的《急性STEAMI診斷和治療指南》[4]；(2)胸痛時間大于30 min；(3)血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)是正常范圍的2倍以上。無胸痛組103例，其中男56例，女47例，平均(47.2±3.6)歲，平均病程(8.9±2.5)月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象排除標準：(1)入組前1年內出現(xiàn)腦血管疾病的患者；(2)經溶栓治療的患者；(3)肝臟功能障礙、腫瘤及凝血功能障礙的患者。本研究已經院倫理委員會審核同意，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 2組患者手術前服用基礎藥物治療，即服用氯吡格雷600 mg，阿司匹林300 mg，患者進行冠狀動脈造影時給予3 000 IU低分子肝素皮下注射，手術每延長1 h追加1 000 IU，PCI按照標準方法進行；患者術后進行輔助治療，包括臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護、控制血糖及血壓等。對患者的年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、心臟疾病史、吸煙史及用藥情況等基本資料進行統(tǒng)計，對患者PCI的效果及MACE進行記錄，治療結束后對患者進行為期1年的隨訪，記錄患者MACE發(fā)生率和病死率。

1.3評價指標 主要MACE包括心絞痛、心源性死亡、心律失常、充血性心力衰竭、再次血運重建。冠狀動脈再通診斷標準：(1)ST段抬高最大導聯(lián)在治療后2 h內出現(xiàn)下降，下降幅度為大于50%；(2)癥狀明顯改善；(3)出現(xiàn)再灌注心律失常。第1項加上剩余2項中任意1項即為冠狀動脈再通。

2 結 果

2.12組患者STEAMI患者基礎特征比較 2組患者年齡、性別、高血壓、吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，糖尿病、住院時間、MACE發(fā)生率及冠狀動脈再通時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組STEAMI患者基礎特征比較

2.22組患者治療效果及隨訪結果比較 2組患者PCI成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。住院期間無胸痛組MACE發(fā)生率高于胸痛組，隨訪12個月后無胸痛組MACE發(fā)生率及患者病死率均高于胸痛組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療效果及隨訪結果比較[n(%)]

2.3無胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動脈再通時間相關因素單因素分析 單因素分析結果顯示，年齡、糖尿病及無胸痛癥狀與STEAMI患者冠狀動脈再通時間有關(P<0.05)，性別、高血壓和使用抗菌藥物與患者冠狀動脈再通時間無關(P>0.05)。見表3。

表3 無胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動脈再通相關因素單因素分析

2.4無胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動脈再通相關因素多因素Logistic分析 多因素Logistic分析顯示，年齡、糖尿病史及無胸痛癥狀是無胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動脈再通的影響因素(P<0.05)，性別與患者冠狀動脈再通無相關性(P>0.05)。見表4。

表4 無胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動脈再通相關因素多因素Logistic分析

3 討 論

STEAMI為冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病變的基礎上繼發(fā)血栓，繼而阻塞血管的一種疾病，其臨床表現(xiàn)主要為疼痛、胸部不適、渾身無力等[5-6]。相關研究顯示部分患者身體出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓或休克，但無胸痛癥狀[7]。癥狀不典型容易導致患者出現(xiàn)對自身疾病的錯誤診斷，耽誤治療的最佳時機。在治療過程中女性患者較少，約有50%的患者存在誤診、漏診現(xiàn)象，延遲患者的最佳治療時間，在臨床治療中醫(yī)生應該給予高度重視。參與本研究的219例STEAMI患者中無胸痛癥狀患者所占比例為48.4%，高于相關研究報道所占比例，本研究中沒有出現(xiàn)誤診患者，可能與本研究樣本量小，選擇時間段較短有關。

ST段抬高的病理基礎是心肌細胞膜損傷導致膜的通透性改變，影響了心肌細胞膜兩側的離子分布，從而導致血管阻塞，因此冠狀動脈再通的關鍵在于修復心肌細胞膜損傷部位，清除膜兩側離子分布改變，實現(xiàn)血流微循環(huán)。國外有研究報道顯示，無胸痛癥狀STEAMI患者具有高齡、糖尿病史、高血壓史及男性多發(fā)等特點[8]，患有腦血管疾病或者心臟病、腎病的患者出現(xiàn)無胸痛癥狀的概率增加，無胸痛STEAMI患者MACE發(fā)生率及病死率升高[9]。本研究結果顯示，年齡、糖尿病史與STEAMI患者冠狀動脈再通有關，性別因素與患者冠狀動脈再通無相關，其原因可能在于患者受疾病或者年齡的影響，心肌細胞受到了不同程度的損傷，血液流通不暢。糖尿病患者由于長期處于高血糖狀態(tài)，身體各器官受到嚴重損害，冠狀動脈再通時間延長，MACE發(fā)生率增大。冠狀動脈閉塞程度與冠狀動脈側支循環(huán)有關，胸痛患者冠狀動脈側支循環(huán)良好，心肌壞死范圍小，心肌缺血預適應好。無胸痛患者冠狀動脈側支病變壞死程度高，血管狹窄，心肌梗死嚴重，更易結合高血壓、糖尿病等內分泌因子，加重心肌損傷和心臟功能病變惡化[10]。本研究中無胸痛組住院時間為(13.4±3.7)d，冠狀動脈再通時間為(9.8±2.2)h，均長于胸痛組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

對患者實行為期12個月的隨訪結果顯示，無胸痛組MACE發(fā)生率及病死率均高于胸痛組。年齡大及患有糖尿病導致患者神經系統(tǒng)受到損傷，對于疼痛的感知不明顯，且無胸痛STEAMI癥狀不明顯，易導致患者對疾病認識不足，延緩最佳治療時機。多因素分析結果顯示年齡、糖尿病史是無胸痛癥狀STEAMI患者冠狀動脈再通的影響因素，與康邦國[11]的報道一致。國內研究顯示，在冠狀動脈再開通時間、終點時間和患者住院時間方面無胸痛STEAMI患者確實存在性別差異，主要原因為女性患者住院年齡大、病情較重，預后效果差[12]。

綜上所述，無胸痛癥狀STEAMI患者相比于有胸痛癥狀患者住院時間及冠狀動脈再通時間更長，年齡、有無糖尿病史及有無胸痛癥狀是患者冠狀動脈再通時間的影響因素。因此，為提高患者的治療效果，臨床醫(yī)生應該加強對患者的診斷力度，重點關注高齡患者及有糖尿病史患者的臨床表現(xiàn)，提高冠狀動脈再通的治愈率。