姜林林，蔡 沁，張樂瑩，楊劍敏，田先敏，高 原，張 泓

(上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學附屬兒童醫(yī)院檢驗科，上海 200062)

血小板是由骨髓造血組織中的巨核細胞產(chǎn)生，呈圓盤或橢圓形小體，直徑為 1.5～3.0 μm，具有維持血管內(nèi)皮完整性，以及黏附、聚集、釋放、促凝和血塊收縮等功能，而血小板計數(shù)是測定單位容積血液中血小板的數(shù)量[1]。血小板計數(shù)是血常規(guī)檢測報告中一項重要指標，目前主要使用全自動血細胞分析儀進行血小板計數(shù)，多數(shù)是電阻抗法的原理。血小板計數(shù)正常參考范圍為(100～300)×109/L。機體正常的凝血和止血功能依賴于一定數(shù)目、功能正常的血小板。臨床上，血小板減低是引起出血的常見原因，血小板計數(shù)在(20～50)×109/L時，可有輕度出血或術(shù)后出血癥狀，血小板計數(shù)低于20×109/L時，可出現(xiàn)較嚴重的出血，尤其是內(nèi)臟出血，常危及生命。因此，血小板計數(shù)尤其是血小板計數(shù)減低對臨床有重要的意義。近期，發(fā)現(xiàn)1例特殊的血小板減少癥病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患兒，男，9個月27 d，因“發(fā)熱1 d，發(fā)現(xiàn)血小板減少2 h”入院，初步診斷為血小板減少癥。診斷依據(jù)：雙下肢散在出血點，急診血常規(guī)結(jié)果：白細胞計數(shù)為 6.56×109/L，紅細胞計數(shù)為 5.59×1012/L，血紅蛋白為115 g/L，血小板計數(shù)為20×109/L。

1.2實驗室檢查

1.2.1血常規(guī)檢查 采用Sysmex XS-800i或Sysmex XN-2000全自動血細胞分析儀和原裝配套試劑。標本檢測嚴格按照儀器操作說明書要求執(zhí)行，檢測前儀器狀態(tài)良好，室內(nèi)質(zhì)控在控。

1.2.2外周血涂片鏡檢 手工推片，血涂片染色采用貝索(Baso)瑞氏-姬姆薩染色液；血涂片顯微鏡分析使用Qlympus 雙目光學顯微鏡；血涂片成像采用BEION-醫(yī)學圖像軟件。油鏡下細胞形態(tài)異常判斷標準，(1)血小板聚集：血小板5個以上成堆；(2)細胞碎片：各種不完整形狀的細胞碎片；(3)巨、大血小板：直徑6 μm以上或直徑4～6 μm；(4)紅細胞直徑小于6 μm。

1.2.3其他檢查 肝腎功能及電解質(zhì)檢查正常，風疹病毒及巨細胞病毒陽性，流感病毒甲陽性，胸片示兩肺紋理增多。

2 結(jié) 果

2.1血小板計數(shù)檢測結(jié)果 初次急診室血小板計數(shù)為20×109/L，使用Sysmex XS-800i儀器，血小板直方圖可見尾部上翹，提示：小紅細胞？血小板聚集？入院后急診室復查血小板計數(shù)為41×109/L，仍使用Sysmex XS-800i儀器，血小板直方圖與前類似，2次檢查時間間隔4 h。由于2次檢查結(jié)果有明顯差異，次日用藥前再次復查血常規(guī)，并分別使用Sysmex XS-800i儀器及Sysmex XN-2000儀器，開啟低值血小板通道檢測血小板計數(shù)，結(jié)果見表1。使用丙球治療1、2 d及出院前，繼續(xù)使用Sysmex XN-2000儀器，開啟低值血小板通道檢測血小板計數(shù)，結(jié)果見表1。

表1 血小板計數(shù)檢測結(jié)果

注：-為無數(shù)據(jù)

2.2血涂片鏡檢 治療過程中，血涂片顯微鏡鏡檢可見到大血小板及小紅細胞、細胞碎片，見圖1。

注：圖中箭頭①所示為大血小板；箭頭②所示為小紅細胞；箭頭③所示為巨(大)血小板

圖1血涂片顯微鏡鏡檢

3 討 論

血常規(guī)檢測是臨床常規(guī)檢測項目，血小板計數(shù)是其中一項重要指標。血小板計數(shù)在部分疾病的診斷、鑒別診斷、治療中有重要的作用。尤其當血小板計數(shù)<20×109/L時，作為一個危急值指標，具有重要的臨床價值和意義。目前常用的全自動血液分析儀在分析血小板時主要利用電阻抗及光散射原理，血小板計數(shù)有一定的計數(shù)閾，血小板計數(shù)閾一般在20～30 fL，當血小板體積超過此范圍時，這些血小板將不被納入血小板計數(shù)范圍，使血小板計數(shù)結(jié)果偏低。同時，血液中其他非血小板成分大小落在該閾值范圍內(nèi)時，將被納入血小板計數(shù)，導致血小板計數(shù)結(jié)果假性增高。并且，該方法無法分辨顆粒內(nèi)部形態(tài)和結(jié)構(gòu)，易受到小紅細胞、細胞碎片及大血小板等的影響，使血小板計數(shù)準確性降低。

新一代的Sysmex-XN系列全自動血液分析儀增加了低值血小板通道，血小板計數(shù)有電阻抗法(血小板計數(shù)-I)、光學法(血小板計數(shù)-O)和核酸熒光染色法(血小板計數(shù)-F)3種方法，后者采用激光流式細胞檢測結(jié)合核酸熒光染色技術(shù)的原理，能夠克服電阻抗及光散射原理的缺陷，檢測的重復性和準確性都較高[2]，尤其對血小板體積異常血小板的檢測有獨特優(yōu)勢。XN系列全自動血液分析儀的低值血小板通道(血小板計數(shù)-F)，可自動增加五倍于其他光學法分析檢測血小板時分析的血小板數(shù)量，并通過應用核酸特異性惡嗪熒光染料染色，對血小板線粒體中的DNA進行標記后行血小板計數(shù)，有效減少紅細胞碎片、小紅細胞等因素干擾，并提高了低值血小板檢測的重復性[3]。同時，可以排除血液中其他非血小板成分如細胞碎片、小紅細胞等的干擾，并對巨大血小板檢測具有特異性[4]。另外，XN2000血小板通道還可以將血小板與凋亡的白細胞區(qū)分出來，大大提高了血小板計數(shù)準確性[5]。有研究表明，血小板計數(shù)采用核酸熒光染色法可以糾正電阻抗法由于小紅細胞干擾引起的假性升高，提供的計數(shù)結(jié)果與ICSH推薦參考方法手工法無差異[6]。

本病例中，患兒的血常規(guī)檢測結(jié)果呈現(xiàn)假性增高的表現(xiàn)，而在以往的報道中，多數(shù)都是對血小板計數(shù)假性降低及其影響因素的報告，因此，本病例屬于比較少見的病例。另外，本病例本身是1例血小板減少癥患兒，但在標本檢測過程中卻出現(xiàn)了血小板計數(shù)的假性增高，針對這樣的特殊病例，若不能及時選擇特殊的檢測方式，為臨床提供一個準確的血小板計數(shù)結(jié)果，將嚴重影響臨床病情判斷及治療，給臨床工作帶來困難。本病例在急診就診過程中，限于急診本身條件限制及報告時限要求高，未能及時發(fā)現(xiàn)該例患兒血小板計數(shù)的特殊性，但復檢結(jié)果的差異引起了醫(yī)護人員的重視，并在后續(xù)過程中對該例患兒的血常規(guī)結(jié)果，尤其是血小板計數(shù)結(jié)果密切關(guān)注，使用XN系列全自動血液分析儀的低值血小板通道進行血小板檢測并涂片鏡檢復查，確保為臨床提供可靠的檢測結(jié)果。本病例在用藥前電阻法檢測結(jié)果(XS-800I 134×109/L，XN2000 (血小板計數(shù)-I) 113×109/L)與核酸染色法結(jié)果(XN2000 (血小板計數(shù)-F) 34×109/L)相比的異常升高現(xiàn)象與該份標本嚴重溶血有一定相關(guān)性。后續(xù)檢測結(jié)果中假性升高的比例呈逐漸下降趨勢，但一直能觀察到患兒血小板計數(shù)假性增高的現(xiàn)象，若不采用XN2000低值血小板通道檢測，就無法給臨床提供準確的血小板計數(shù)值。

本病例的特殊之處還在于鏡檢血涂片見到小紅細胞的同時也可見大血小板，電阻法檢測血小板計數(shù)時，由于分析儀通過測定血液中細胞的直徑大小以區(qū)分血小板、紅細胞及白細胞，不能對大血小板進行識別，誤把血小板計數(shù)成紅細胞，從而使血小板假性降低；誤把小紅細胞計數(shù)成血小板，從而導致血小板計數(shù)假性增高。本病例的血小板計數(shù)結(jié)果整體表現(xiàn)為血小板計數(shù)的假性增高，說明小紅細胞對血小板計數(shù)檢測的影響要明顯多于大血小板對血小板計數(shù)的影響。

在本病例中，通過使用Sysmex-XN2000全自動血液分析儀的血小板通道，應用熒光染色原理對血小板檢測，同時結(jié)合顯微鏡鏡檢，為臨床提供了準確且有價值的信息，對指導臨床治療和用藥有重要的意義，同時也提示在日常工作中，針對血小板計數(shù)減低并出現(xiàn)直方圖報警信息的標本，要給予特別的關(guān)注，并盡量采用更為標準的核酸熒光染色法(血小板計數(shù)-F)原理的儀器對血小板計數(shù)值進行復核。