鄭振茹等

【摘要】目的：探討集束化護(hù)理對(duì)腫瘤PICC置管患者深靜脈血栓發(fā)生的影響。方法：選取醫(yī)院接受PICC置管的腫瘤患者共120例。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例，對(duì)照組接受PICC置管前后，僅予常規(guī)性護(hù)理；觀察組在對(duì)照組所接受的護(hù)理基礎(chǔ)上，加施集束化護(hù)理方案。比較2組在靜脈選擇、導(dǎo)管尖端位置等因素影響下深靜脈血栓形成、預(yù)防或治療效果。結(jié)果：觀察組在相同靜脈選擇情況下，深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組；觀察組導(dǎo)管尖端到位率亦優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理對(duì)腫瘤患者PICC置管發(fā)生深靜脈血栓的預(yù)防與治療均有著積極的影響，有效降低了置管并發(fā)癥的發(fā)生幾率。值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】集束化護(hù)理；腫瘤；PICC置管；深靜脈血栓

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（以下稱PICC置管）在腫瘤患者中的使用即為普遍。雖然該技術(shù)具有諸多的優(yōu)點(diǎn)，但在其使用過(guò)程中，亦存在一些不足，會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥狀，對(duì)患者預(yù)后與轉(zhuǎn)歸構(gòu)成潛在危險(xiǎn)。常見(jiàn)的如感染、導(dǎo)管栓塞以及血栓等，其中最為嚴(yán)重的當(dāng)屬上肢靜脈血栓。集束化護(hù)理理念推廣，使得腫瘤患者PICC置管引發(fā)的深靜脈血栓發(fā)生率大大降低。筆者就集束化護(hù)理對(duì)腫瘤PICC置管患者深靜脈血栓發(fā)生的影響進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月-2016年6月期間內(nèi)于醫(yī)院接受PICC置管的腫瘤患者共120例。排除不符合此次研究的患者。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各60例，觀察組男性35例，女性25例，平均年齡（62.2±9.5）歲；對(duì)照組男性37例，女性23例，平均年齡（63.9±8.2）歲。觀察組與對(duì)照組APACHE Ⅱ評(píng)分分別為（25.4±6.1）分和（25.9+5.8）分。2組患者無(wú)論性別、年齡、腫瘤類(lèi)型以及APACHE Ⅱ評(píng)分等研究相關(guān)資料比較均有可比性（P>0.05）。研究符合醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定，患者均知情并同意參與此次研究。

1.2方法

對(duì)照組接受PICC置管前后，僅予常規(guī)性護(hù)理，包括對(duì)患者進(jìn)行置管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，置管靜脈的選擇、規(guī)范置管操作以及置管后的常規(guī)護(hù)理與宣教等。觀察組在對(duì)照組所接受的護(hù)理基礎(chǔ)上，加施集束化護(hù)理方案，相較對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，針對(duì)每一項(xiàng)護(hù)理均有所優(yōu)化。優(yōu)化如下：

1.2.1深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)患者情況對(duì)其進(jìn)行深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)做好積極的干預(yù)措施，密切留意患者情況，待風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)正常后方可進(jìn)行PICC置管操作。

1.2.2置管靜脈選擇與導(dǎo)管尖端位置

靜脈選擇除去常規(guī)要求外，借助B型超聲對(duì)靜脈直徑、走向以及深度等進(jìn)行探查，確保靜脈直徑與導(dǎo)管直徑比為2：1。穿刺后導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于上腔靜脈下三分之一段。

1.2.3置管操作

嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，皮膚消毒、消毒范圍等均應(yīng)符合規(guī)定；根據(jù)術(shù)前探查數(shù)據(jù)，確保穿刺點(diǎn)無(wú)誤；送管速度以1cm/s為宜，不可過(guò)快送管，過(guò)程中感到阻力時(shí)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，操作過(guò)程切忌出現(xiàn)反復(fù)抽拉導(dǎo)管等粗暴動(dòng)作。

1.2.4導(dǎo)管維護(hù)

置管后，嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管維護(hù)工作，及時(shí)、按時(shí)更換敷料貼膜，操作依然遵循無(wú)菌操作原則，導(dǎo)管如有脫落，嚴(yán)禁人為置回。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)定

本研究中對(duì)PICC置管腫瘤患者深靜脈血栓發(fā)生的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)參照2012年相關(guān)指南，經(jīng)彩超明確診斷，確定血栓形成部位以及范圍。比較2組在靜脈選擇、導(dǎo)管尖端位置等因素影響下深靜脈血栓形成、預(yù)防或治療效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用X²檢驗(yàn)，P<0.05提示有統(tǒng)計(jì)差異。

2結(jié)果

2.1靜脈選擇2組靜脈選擇與深靜脈血栓形成關(guān)系

見(jiàn)表1。

2.2導(dǎo)管尖端位置2組導(dǎo)管到位率與血栓發(fā)生率比較

觀察組均比對(duì)照組的情況要好，數(shù)據(jù)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

從集束化理念的引入以及其在臨床中的實(shí)踐效果來(lái)看，集束化使得工作中很多內(nèi)容具備了可評(píng)估性的特點(diǎn)，執(zhí)行的過(guò)程更具目標(biāo)性。集束化護(hù)理即是以循證為基礎(chǔ)，將具備關(guān)聯(lián)性的干預(yù)措施相融合的護(hù)理模式。此類(lèi)護(hù)理模式更具可操作性，漸為臨床廣泛接受。

集束化護(hù)理在本次研究中的應(yīng)用設(shè)計(jì)到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、對(duì)靜脈通路的選擇以及導(dǎo)管尖端位置和導(dǎo)管維護(hù)等。對(duì)于置管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，通過(guò)事先對(duì)腫瘤患者血管損傷、血液凝血狀態(tài)以及血流速度等因素的探查。腫瘤患者因腫瘤的原因，很多患者血液都處于高凝狀態(tài)，而對(duì)具有較高深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者做好術(shù)前干預(yù)，能夠有效降低PICC置管后腫瘤患者深靜脈血栓發(fā)生幾率。

PICC置管首選靜脈當(dāng)屬貴要靜脈。貴要靜脈在解剖結(jié)構(gòu)上，盡管因位置偏深，又呈現(xiàn)斜向走向，較不利于穿刺操作，但因具有下細(xì)上粗、靜脈瓣少等優(yōu)點(diǎn)，常被作為第一選擇。頭靜脈雖然表淺且粗直利于穿刺，但分支與靜脈瓣均較多，導(dǎo)管通過(guò)常易受阻，血管內(nèi)皮損害易引發(fā)深靜脈血栓形成，本研究亦支持了這一觀點(diǎn)。此外，以往在對(duì)靜脈選擇上，多依靠肉眼辨別以及觸摸法來(lái)對(duì)靜脈條件與靜脈走向進(jìn)行主觀判斷與評(píng)估，對(duì)于血管具體情況常不能做到深入了解與掌控，增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議對(duì)較難判斷的靜脈進(jìn)行B型超聲探查，詳盡了解靜脈條件，確保靜脈直徑與導(dǎo)管直徑比為2：1。以降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

而PICC置管導(dǎo)管尖端位置之所以應(yīng)位于上腔靜脈下三分之一段，其原因在于此處血流量較大，血流方向一致無(wú)變化，使得導(dǎo)管對(duì)血管的損傷最小化。這里要注意的是，置管操作人員應(yīng)具備過(guò)硬的技術(shù)，盡可能做到一次到位，位置若有不妥可進(jìn)行適當(dāng)微調(diào)，切記避免反復(fù)抽拉等粗暴操作造成血管內(nèi)皮損傷，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)于導(dǎo)管的維護(hù)，患者帶管期間生活起居常有不便，易引發(fā)感染、堵管、脫管以及血栓形成的并發(fā)癥。因此嚴(yán)格的導(dǎo)管維護(hù)是減少并發(fā)癥的主要手段，操作時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作避免感染，確保脈沖正壓沖管減少血栓形成。

綜上所述，集束化護(hù)理對(duì)腫瘤患者PICC置管發(fā)生深靜脈血栓的預(yù)防與治療均有著積極的影響，有效降低了置管并發(fā)癥的發(fā)生幾率。值得臨床推廣應(yīng)用。