劉沐蕓

科技的進(jìn)步、創(chuàng)新藥的研發(fā)和醫(yī)保支付等都在推動(dòng)著癌癥患者生活質(zhì)量的提高和生存期限的延長。但我們會(huì)不會(huì)忽略了癌癥綜合治療中臨床醫(yī)生的主體性作用？

優(yōu)化臨床診療及急需藥的整體效果，需要確認(rèn)臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵性作用。腫瘤等重大疾病的治療，急需藥品能高效經(jīng)濟(jì)地發(fā)揮治療作用，由綜合配伍的臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，關(guān)鍵性作用不容忽略。

福州市一家醫(yī)院的醫(yī)生正在為患者進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)，優(yōu)化臨床診療及急需藥的整體療效醫(yī)生是關(guān)鍵。

長期以來，我國腫瘤綜合治療效果受到“詬病”，患者的5年生存率只有發(fā)達(dá)國家的一半左右。這一顯著的差距背后，除了創(chuàng)新藥的及時(shí)可及性之外，有一個(gè)很重要的因素是，腫瘤綜合治療的過程中“主、輔”職能的確認(rèn)，也就是醫(yī)療服務(wù)在這種復(fù)雜疑難病治療過程中的關(guān)鍵性作用，沒有得到足夠的重視。

好比，創(chuàng)新藥、手術(shù)、療法等都是臨床診療工具，如何高效經(jīng)濟(jì)地使用這些工具的“人”，卻缺少對(duì)應(yīng)的價(jià)值認(rèn)定和尊嚴(yán)認(rèn)可。

“用得好”與“用得起”

解決抗癌救命藥“用得好”的難題，首先需要確認(rèn)臨床醫(yī)生的主體性作用。以格列衛(wèi)這種處方藥為例，它有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥和嚴(yán)肅的副反應(yīng)警示，需要在醫(yī)生指導(dǎo)、臨床監(jiān)測下正確服藥治療，并且也不一定需要服藥一輩子。

2017年3月公布的歐洲研究表明，對(duì)于部分經(jīng)過臨床評(píng)估符合標(biāo)準(zhǔn)的患者并不需要終身服藥，也就是可以停藥并保持良好的預(yù)后。隨后，美國也啟動(dòng)了一項(xiàng)驗(yàn)證研究并于近期完成了病人招募。威斯康星醫(yī)學(xué)院的白血病專家Rhab Atallah博士是美國研究項(xiàng)目的牽頭人，他認(rèn)為，“我們要更清楚地界定，哪些病人停藥的收益更大，哪些病人不適合停藥”。

2016年12月召開的美國血液病協(xié)會(huì)年會(huì)上，法國波爾多大學(xué)的Francois-Xavier Mahon博士報(bào)告了一項(xiàng)研究，750名深度緩解、沒有癥狀一年的患者停止服藥（格列衛(wèi)），6個(gè)月后，62%的患者繼續(xù)緩解沒有復(fù)發(fā)，52%的患者2年繼續(xù)緩解沒有復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，重新服藥治療后很快就再次獲得深度緩解，且無繼發(fā)惡性疾病。

解決抗癌救命藥“用得起”的難題，需充分發(fā)揮臨床醫(yī)生的關(guān)鍵性作用，比如空腹服用還是餐后服用昂貴的急需藥？美國芝加哥大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

芝加哥大學(xué)個(gè)體化治療中心的主任Mark Ratain發(fā)現(xiàn)，有些抗癌藥的說明書會(huì)警告，與食物同時(shí)服用Zytiga會(huì)導(dǎo)致過度吸收產(chǎn)生副反應(yīng)，建議空腹服用?？吹竭@個(gè)服藥警示，Mark Ratain想到，是否與食物同時(shí)服用可以降低服用的劑量，從而達(dá)到同樣的治療效果并減輕支付負(fù)擔(dān)？隨即就啟動(dòng)了一項(xiàng)臨床對(duì)照研究，證實(shí)了該假設(shè)——搭配低脂早餐只需1/4的推薦劑量即可達(dá)到治療效果。

這是一項(xiàng)典型的發(fā)揮臨床中“使用工具者”的積極性，結(jié)合實(shí)際以提高“臨床工具”效用的實(shí)例。依此推算，原來1個(gè)月的抗腫瘤藥物費(fèi)用可以支付4個(gè)月的藥物費(fèi)用，并且還有預(yù)測，據(jù)此在未來10年將為美國的醫(yī)療支出節(jié)省高達(dá)200億美元。

“用得對(duì)”與“用得上”

解決抗癌救命藥“用得對(duì)”的難題，需界定臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐權(quán)。隨著對(duì)腫瘤成因研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)腫瘤的形成是人體細(xì)胞對(duì)組織環(huán)境的“適應(yīng)性惡變”，正常的生理狀態(tài)下，最佳的適應(yīng)狀態(tài)是正常細(xì)胞。但當(dāng)出現(xiàn)衰老、外傷，或者是吸煙、放射線等條件改變我們的組織環(huán)境時(shí)，機(jī)體的細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)一些改變以適應(yīng)人體組織微環(huán)境的改變。

這時(shí)，通常臨床中常見的侵入性的腫瘤治療方法（如化療、放療等）會(huì)加重腫瘤的惡性程度或誘發(fā)形成新的腫瘤。那要如何獲得最優(yōu)的臨床治療效果呢？這就離不開臨床醫(yī)生適應(yīng)性的腫瘤治療策略實(shí)踐——控制腫瘤而不是消滅，以盡可能保留一些正常的組織環(huán)境。這就需要臨床醫(yī)生與患者良性互動(dòng)，密切觀察患者對(duì)治療方案的應(yīng)答反應(yīng)，并根據(jù)患者的治療“反應(yīng)”及時(shí)調(diào)整治療方案和策略以保持治療效果的最優(yōu)，并控制耐藥產(chǎn)生——真的對(duì)患者的腫瘤治療有益。

這需要臨床醫(yī)生從臨床需求出發(fā)，從臨床回到實(shí)驗(yàn)室，再由實(shí)驗(yàn)室回到臨床，以這樣雙向循環(huán)的臨床轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式獲得對(duì)疾病進(jìn)展不斷深入的理解和持續(xù)的知識(shí)積累，不斷優(yōu)化臨床治療工具（創(chuàng)新藥、療法、設(shè)備等）的治療效率，使患者獲得最佳的臨床收益。

解決抗癌救命藥“用得上”的難題，需最大程度激發(fā)臨床醫(yī)生的職業(yè)尊嚴(yán)感?；仡櫖F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，許多今天的常規(guī)治療方案或是治療手段，都是始于臨床醫(yī)生在實(shí)踐工作中受到的“啟發(fā)”。例如心臟外科的起源，今天幫助世界上成千上萬的不孕夫婦成功實(shí)現(xiàn)“繁衍后代”夢(mèng)想的人工輔助生殖技術(shù)，外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中手術(shù)式的創(chuàng)新與發(fā)展等等。

正是因?yàn)檫@些臨床醫(yī)生在實(shí)際的工作生活中，深受自己“治病救人”職業(yè)使命感召與激勵(lì)而來的開拓與創(chuàng)新，受托于臨床重病患者“生命健康權(quán)”交付與對(duì)正常生活的向往，勇于挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)與桎梏，著眼患病個(gè)體最佳臨床益處的獲得，推動(dòng)著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷向前進(jìn)展，也為臨床中許多難治性疾病帶來了一線生機(jī)和新的希望。

工具如何發(fā)揮作用，關(guān)鍵還在使用工具的人。疾病治療畢竟是一個(gè)不僅需要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，還需要臨床基本實(shí)踐的專業(yè)技術(shù)活兒，按照現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)教育體系，最少要經(jīng)過10年的系統(tǒng)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考試然后獲得執(zhí)業(yè)許可，才可以從事給人看病開處方的專業(yè)工作。我們要樹立的是，真的治療疾病，而不是簡單給患者買藥。而真的為患者治療疾病，需要醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和從疾病本身出發(fā)。就如前文所述，即便是慢性粒細(xì)胞白血病患者，治療得當(dāng)可能并不需要長期服藥就能獲得良好、穩(wěn)定的預(yù)后。

為什么身患重癥的患者寧愿將自己生存的希望寄托于一個(gè)患者的“久病成醫(yī)”，而不愿意與臨床醫(yī)生互信互托？為什么社會(huì)就不相信臨床醫(yī)生“十年寒窗”的良好初心呢？我希望我們的社會(huì)能認(rèn)識(shí)到，優(yōu)化臨床診療及急需藥的整體療效，醫(yī)生是關(guān)鍵。