僵人綜合征(stiff-person syndrome，SPS)是一種以波動性肌肉強直及痛性痙攣為特點的臨床綜合征，癥狀可由精神緊張或外來刺激(如觸摸、驚嚇或噪聲等)誘發(fā);因該病發(fā)病率低且早期臨床癥狀不典型，極容易造成誤診?，F(xiàn)報道誤診為轉(zhuǎn)換障礙的僵人綜合征1例以供參考。

1 臨床資料

患者，女，63歲，因“后背發(fā)緊、彎腰費力3 y，起步緩慢、行走困難2 y”于2018年4月11日收入院。該患于2015年8月自感發(fā)作性腰部肌肉發(fā)緊，腰部活動略受限，針灸、按摩等無改善;癥狀緩慢進展：2016年3月出現(xiàn)腰部前凸，平臥時腰部不能貼近床面;8月出現(xiàn)雙側(cè)肩頸部肌肉僵硬，表現(xiàn)為頸部屈伸及旋轉(zhuǎn)運動受限，視之可見鎖骨上窩、胸骨上窩深陷;2017年1月出現(xiàn)胸腹部、雙腿部肌肉間斷性發(fā)硬伴肌肉疼痛，行走時起步緩慢，輕微活動即全身大汗，常于室外空曠地帶行走時感到莫名其妙的恐懼和不安，躲避車輛過程中易失去重心而摔倒、倒地時無肢體保護性反射，期間無意識喪失、可自行站起繼續(xù)行走;2017年10月逐漸起床緩慢、甚至不能，攙扶下行走困難。病程中尿便如常、失眠，臨床癥狀可因精神緊張、情緒波動誘發(fā)或加重?；颊叨啻斡诋?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“轉(zhuǎn)換障礙”，給予抗精神類藥物口服，病情仍呈繼續(xù)進展。查體：問答可，認知功能正常;觸診雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌、臀大肌、股四頭肌、腓腸肌以及腹直肌(呈板狀腹，無壓痛、反跳痛)、腰背部肌群均僵硬;鎖骨上窩、胸骨上窩可見明顯凹陷;四肢肌力5級，雙上肢肌張力正常、雙手精細運動靈活，肩關(guān)節(jié)活動受限、雙臂上抬不全，雙下肢肌張力不對稱性增高、左側(cè)為著(屈肌與伸肌張力均增高)，四肢反射可;腦神經(jīng)、深淺感覺正常，病理征(-)，項強3橫指。既往：糖尿病15y，長期胰島素皮下注射，近幾年血糖波動較大，曾多次發(fā)生低血糖反應;20 y前行“子宮肌瘤”切除術(shù)，術(shù)后病理提示良性;吸煙史20 y，3支/d，否認相關(guān)家族史。頭及全脊柱MRI：腦實質(zhì)、脊髓內(nèi)未見異常信號;腰椎MRI可見生理曲度增大、腰椎前凸明顯，脊髓無受壓表現(xiàn)(如圖1)。腹部彩超未見異常;盆腔彩超術(shù)后改變;甲狀腺彩超見右葉8.8 mm×8.9 mm低回聲結(jié)節(jié)，邊界清、未探及血流信號。血液化驗：糖化血紅蛋白11.30%↑，空腹血糖10.5 mmol/L，支持糖尿病的診斷，血糖和C肽測定提示胰島功能降低;腫瘤標志物篩查：糖鏈抗原242∶30.05 U/ml(<20.00 U/ml)，糖鏈抗原199∶52.49 U/ml(<37 U/ml)。根據(jù)患者臨床癥狀，考慮SPS，給予氯硝西泮1 mg、2/d，患者癥狀明顯改善(頸部活動幅度變大，起床、行走自如，輕微活動即全身大汗癥狀亦消失)。進一步血清、腦脊液化驗：谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體(+)，血清、腦脊液抗GAD抗體IgG滴度分別是1∶10和1∶32;肌電圖(EMG)可見雙側(cè)腓腸肌、雙側(cè)股四頭肌和腹直肌靜息狀態(tài)下持續(xù)運動單位電位發(fā)放(continuous motor unit activity，CMUA)，靜脈推注地西泮2 mg后CMUA 消失(如圖2)。以上輔助檢查結(jié)果均支持SPS，入院期間口服氯硝西泮、巴氯芬，癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，復查肌電圖未見CMUA后出院。

圖1 可見腰椎MRI可見生理曲度增大、腰椎前凸明顯

圖2 從上而下反映了靜息狀態(tài)時、及靜脈注射地西泮后的肌電圖變化：靜息狀態(tài)下可見持續(xù)運動單位電位發(fā)放(CMUA)(A)，靜脈注射地西泮后，CMUA頻率開始減慢(B)，繼而迅速消失(C)

2 討 論

SPS發(fā)病率低，國外流行病學統(tǒng)計發(fā)病率為0.1～0.2/10萬人，且女性多發(fā)[1]，我國的病例統(tǒng)計結(jié)果為男性患者居多。其發(fā)病機制主要為自身免疫介導產(chǎn)生相應自身抗體，目前報道與SPS相關(guān)的抗體有谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體、甘氨酸受體(GlyR)抗體、GABA受體抗體、Amphiphysin抗體、橋尾蛋白(Gephyrin)抗體和二肽基肽酶樣蛋白6(DPPX-6)抗體，同時還有相當一部分患者未檢測到上述抗體[2];有研究認為遺傳易感性、病毒感染與SPS的發(fā)病相關(guān)[3，4]。臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，表現(xiàn)為典型SPS、僵肢型SPS(stiff-limb syndrome，SLS)、伴強直和肌陣攣的進行性腦脊髓炎(progressive encephalomyelitis with rigidity and myoclonus，PERM)、局灶節(jié)段性SPS、抽動性SPS及僵人疊加綜合征，Eugenia等[2]將上述諸型歸納為僵人譜系疾病(stiff-person spectrum disorder，SPSD)。本病例具有典型SPS的特點：發(fā)作性起病、進展性加重，以中軸肌(腰腹、頸部肌肉)受累為主，表現(xiàn)為腹肌板樣強直(無壓痛、反跳痛)、腰椎前凸、頸部活動受限伴鎖骨上窩、胸骨上窩明顯凹陷(無呼吸困難)，逐漸播及雙下肢肌群;情緒波動可誘發(fā)或加重肌肉痙攣，突然的應激刺激可導致無肢體保護反射的雕塑樣跌倒[5];特征性的肌電圖改變;血清、腦脊液檢測出GAD抗體。GAD是谷氨酸轉(zhuǎn)化為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)的限速酶，GABA廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)靜、催眠、調(diào)節(jié)情緒、降血壓及抗癲癇等作用，GAD抗體可抑制GAD活性、使GABA生成減少，造成遞質(zhì)失平衡而引發(fā)臨床癥狀，該患者除肌肉僵硬外還表現(xiàn)出失眠、廣場恐懼癥[6]。此外，GAD抗體還可破壞胰島β細胞，導致成人隱匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adult，LADA)，LADA因胰島β細胞受免疫損害呈緩慢型發(fā)展，患者可在一段時間內(nèi)具有一定的胰島功能而在臨床上呈現(xiàn)為非胰島素依賴型;本例患者糖尿病史15 y，近年來出現(xiàn)血糖波動幅度大，入院后血糖和C肽聯(lián)合測定提示胰島功能降低，基本符合LADA后期改變。該病的治療主要為對癥治療和免疫調(diào)節(jié)治療：苯二氮卓受體激動劑氯硝西泮和GABA類似物巴氯芬可有效改善典型SPS的臨床癥狀;激素、靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)是常用的免疫調(diào)節(jié)治療，利妥昔單抗通過破壞B淋巴細胞、抑制GAD抗體的生成也獲得了確切療效[7]。

患者于入院前在當?shù)蒯t(yī)院按轉(zhuǎn)換障礙治療，服用抗精神類藥物無效。轉(zhuǎn)換性障礙又名分離性障礙，以往國外稱為歇斯底里(hysteria)、國內(nèi)則稱癔癥。ICD-10已廢除hysteria，正式命名為分離(轉(zhuǎn)換)性障礙。該病的共同特征是部分或完全喪失了對過去的記憶、身份意識、軀體感覺及運動控制四個方面的正常整合。該患體格檢查、影像學及實驗室檢查均不支持器質(zhì)性損害，臨床癥狀與體征不符合神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特征;本例患者早期癥狀不典型，呈發(fā)作性腰部肌肉發(fā)緊，就診時主訴有癥狀而查體無客觀體征，且發(fā)作與精神、情緒改變相關(guān);除此之外，患者輕微活動即全身大汗、室外行走時莫名的恐懼不安等癥狀與焦慮抑郁癥的表現(xiàn)也存在一定的相似度;再加上對SPS的認識不足，忽略了其病情進展過程中逐漸顯現(xiàn)的異常體征，故而誤診為精神性疾病中的轉(zhuǎn)換障礙、焦慮抑郁綜合征。本篇報道旨在加深臨床醫(yī)師對該病的認識水平，以免延誤診治。