Ondine’s curse綜合征是中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(central sleep apnea syndrome，CSAS) 的一種特殊類型，主要表現(xiàn)為睡眠時出現(xiàn)的二氧化碳潴留、低氧血癥及吸困難。該命名來源于德國的一個古老傳說，女神Ondine的懲罰會在夜間降臨到那些犯了錯誤的人身上[1]。該綜合征臨床十分罕見，發(fā)病時無任何征兆，臨床難以預(yù)測，且多數(shù)患者預(yù)后不良?，F(xiàn)將近3 y在武漢市第五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院期間3例腦干梗死繼發(fā)Ondine’s curse綜合征患者臨床資料進行分析并總結(jié)，報道如下：

1 臨床資料

例1，男，67歲，因“突發(fā)吞咽障礙伴行走不穩(wěn)1 d”于2016年6月26日15：12入院。查體：BP：250/140 mmHg。神志清楚，吐詞不清，構(gòu)音障礙，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，咽反射減弱，右側(cè)肢體肌力V級。NIHSS評分3分。既往史：有高血壓，長期吸煙和飲酒史;平素有呼吸睡眠暫停情況。頭部CT：雙側(cè)小腦、基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)性腔隙性腦梗死、軟化灶。次日行頭部MRI+DWI+MRA檢查(見圖1)：小腦、延髓、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)梗死灶，軟化灶，(延髓、小腦右葉為急性期腦梗死);基底動脈重度狹窄?；颊呷朐翰∏橐恢逼椒€(wěn)，神志清楚，呼吸平穩(wěn)。于次日凌晨睡眠時(3：22)突發(fā)呼吸停止，意識喪失，當(dāng)時測BP80/50 mmHg，SPO245%，面色紫紺，雙側(cè)瞳孔不等大，左3 mm，右4 mm，光反射消失，心率20次/min，立即進行心肺復(fù)蘇，氣管插管，呼吸機機械通氣。搶救2 h無效死亡。死亡原因分析：患者小腦、延髓梗死面積小，且臨床癥狀輕微且病情穩(wěn)定，無腦疝形成的過程及基礎(chǔ)，但死亡過程符合中樞性呼吸衰竭。

例2，男，66歲，因“被人發(fā)現(xiàn)意識障礙約1 h” 于2015年8月26日17：23入院。查體：BP：175/94 mmHg。神志昏睡-淺昏迷，鼾式呼吸，不能言語，左側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌張力降低，右上肢肌力Ⅱ-級，右下肢肌力Ⅲ級，左側(cè)肢體肌力正常。既往史：有高血壓，糖尿病病史;有長期吸煙、飲酒史;平素有呼吸睡眠暫停情況。入院時頭部CT(見圖2)：小腦左側(cè)、腦橋右側(cè)、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死、軟化灶。血糖：7.7 mmol/L。入院后給予相關(guān)治療后患者神志清楚，有部分語言交流。病情逐漸好轉(zhuǎn)，于27日00：30分睡眠中突發(fā)出現(xiàn)呼吸停止，顏面紫紺，當(dāng)時查體：P：96次/min，BP：130/87 mmHg，SPO239%，神志呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，直徑4.0 mm，對光反射消失。立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)，氣道開放，球囊輔助呼吸，搶救1 h 40 min后無自主呼吸及心跳恢復(fù)，告臨床死亡。死亡原因分析：患者有陳舊性小腦梗死，本次為橋腦腔隙性腦梗死，經(jīng)治療病情穩(wěn)定且趨向好轉(zhuǎn)，死亡前神志清楚，不符合腦疝形成得臨床表現(xiàn);但患者迅速出現(xiàn)呼吸、心跳停止，考慮中樞性呼吸衰竭所致。

例3，男，65歲，患者因“頭暈伴左側(cè)肢體乏力4 h” 于2013年9月25日4：55入院。查體：BP：180/100 mmHg。檢查大部分合作，嗜睡，吐詞欠清。左眼球外展受限，可見水平向左眼震;左側(cè)Honer征(左側(cè)瞳孔直徑約2 mm，眼裂變小、眼球輕度內(nèi)陷，左側(cè)面部無汗);左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左上肢肌力Ⅳ-級，左下肢肌力Ⅲ級，左下病理征陽性。右側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)病理征陰性。NIHSS評分12分。既往史：有高血壓、糖尿病病史;長期吸煙、飲酒;平素有呼吸睡眠暫停情況。入院時頭部CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)性腔隙性腦梗死、軟化灶。血糖：11.2 mmol/L?；颊哂谌朐汉? h(次日上午10：00)突發(fā)左側(cè)肢體乏力加重，反應(yīng)遲鈍。查體：BP：150/100 mmHg。SPO282%，檢查大部分合作，吐詞欠清。左上肢?、蚣?，左下肢肌力Ⅲ-級，左下病理征陽性。立即行頭部CT檢查，檢查期間迅速出現(xiàn)意識模糊，呼吸淺慢。立即給予吸氧，并保持呼吸道通暢，呼吸興奮劑(洛貝林、尼可剎米)治療，轉(zhuǎn)ICU給予呼吸機輔助呼吸，行正壓通氣治療3 d，脫機后患者病情逐漸穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU。神志清楚，且可下床活動，于病程6 d凌晨4時47分(深睡眠時)患者再次出現(xiàn)呼吸表淺，血氧飽和度下降SPO279%，意識不清，呼之不應(yīng)，BP：145/75 mmHg，中度昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等小等圓直徑約1.0 mm，對光反射存在。再次行氣管插管及呼吸機輔助呼吸，轉(zhuǎn)ICU行正壓通氣治療1 w，病情逐漸穩(wěn)定。治療2 m(見圖3)后患者遺留左側(cè)肢體偏癱，生活不能自理?；颊哂诓〕? m時行頭部MRI：橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶。病情分析：患者多次出現(xiàn)病情突發(fā)加重，但給予正壓通氣后，癥狀逐漸緩解，且其后的影像學(xué)檢查為腦干腔梗，病情反復(fù)，考慮呼吸中樞抑制，導(dǎo)致病情加重，因及時機械通氣，生命獲救。

3例患者的臨床特點：3例患者為男性，65歲左右，均有高血壓、糖尿病，長期吸煙、飲酒史，平素生活邋遢，有鼾癥，但生活狀況良好，入院后均有腦干梗死情況，其中兩例起病急驟，迅速死亡;1例反復(fù)使用呼吸機搶救后生存，但遺留較嚴(yán)重后遺癥。

2 討 論

Ondine’s curse(OC)綜合征是一種極特殊的呼吸中樞調(diào)節(jié)機制紊亂，由于呼吸中樞化學(xué)感受器對CO2的敏感性降低，造成肺泡氣體交換障礙，導(dǎo)致睡眠期間高碳酸血癥和低氧血癥，且沒有心、肺、呼吸肌和胸壁的原發(fā)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭[2]，發(fā)病率極低，臨床罕見。先天性O(shè)C綜合征又稱先天性中樞性低通氣綜合征，是一種好發(fā)于嬰兒的遺傳性疾病[3，4]。

獲得性O(shè)C綜合征常繼發(fā)于各種腦干病變(如感染、創(chuàng)傷、腫瘤、卒中、手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等)[5～9]，其中腦干梗死為其常見病因之一。本組3例患者入院時均存在延髓或橋腦梗死，住院期間均有在睡眠中突然發(fā)生血氧飽和度急劇下降，呼吸、心跳減慢和/或停止情況，病情加重前無任何臨床征兆;且3例患者既往無呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，單純用中樞性或者周圍性呼吸或循環(huán)衰竭均不能解釋突發(fā)呼吸、心跳停止的原因。

結(jié)合3例患者均存在睡眠中突發(fā)呼吸、心跳減慢，考慮腦干梗死繼發(fā)OC綜合征。中樞性自主性呼吸中樞主要位于延髓，有3組神經(jīng)元(背側(cè)組的孤束核、腹側(cè)組的疑核以及內(nèi)側(cè)臂旁核) 組成[1，10]。腦橋或延腦只有在嚴(yán)重受損時才出現(xiàn)自主呼吸運動受損，腦橋或延腦輕微受損時極少數(shù)患者出現(xiàn)低氧血癥，引起CO2潴留，進而抑制呼吸中樞，導(dǎo)致自主呼吸停止;這種極少見的中樞性呼吸抑制被定義為OC綜合征[6，11]。本組患者均為單側(cè)延髓或腦橋梗死，且梗死面積較小，但仍發(fā)生中樞性呼吸抑制，原因可能是由于受累的延髓/橋腦為優(yōu)勢支配呼吸中樞，當(dāng)自主呼吸系統(tǒng)受損時，患者在睡眠狀態(tài)下不能對二氧化碳潴留進行有效的應(yīng)答，從而出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。

由于OC發(fā)生率極低，腦干梗死部位對OC綜合征的影響尚不明確。多數(shù)學(xué)者認為合并腦橋或延髓梗死更容易發(fā)生OC[12]，合并雙側(cè)小腦梗死發(fā)生OC的病例偶有報道。本組2例存在雙側(cè)小腦梗死，具體原因尚不明確，可能與小腦參與呼吸節(jié)律的調(diào)整有關(guān)。OC主要發(fā)生在夜間睡眠中，且多數(shù)在腦梗死急性期，但也有在亞急性期及穩(wěn)定期發(fā)生OC綜合征[13]。本組有2例均在入院后24 h左右發(fā)生，但例3則是在入院后4 h及6 d發(fā)生，提示OC可發(fā)生于腦梗死的任何時間段。有報道在發(fā)病2 m后再次發(fā)生OC綜合征，這樣無疑更增加了該病的治療難度。

由于OC綜合征發(fā)生時毫無征兆可言，且其帶來是災(zāi)難性或致死性的后果。且多數(shù)臨床工作者可能對該疾病了解不夠，難以及時、準(zhǔn)確處理;加之病情進展迅速，多數(shù)患者預(yù)后差?？偨Y(jié)并分析本組3例患者資料如下：男性，年齡65歲左右，生活邋遢，長期大量吸煙、酗酒，平素鼾癥者;存在腦卒中危險因素(高血壓、糖尿病);急性腦橋或延腦梗死。有上述多重危險因素者，應(yīng)高度重視可能發(fā)生OC 綜合征性較大[14，15]。

關(guān)于OC綜合征的藥物治療，多數(shù)學(xué)者認為是無效的[16]。自發(fā)性呼吸功能恢復(fù)的病例偶有報道[17]，但絕大多數(shù)患者需要時間不等的呼吸機機械通氣;對于長時間不能脫機的患者可以考慮行膈肌起搏[18]。有學(xué)者認為腦干受累的部位及病理學(xué)表現(xiàn)可能對預(yù)后有影響，但多數(shù)患者來不及任何搶救就在睡眠中死亡[19]。本組資料顯示僅有1例患者在及時給予呼吸機輔助呼吸后呼吸節(jié)律恢復(fù)，生命得以獲救;提示呼吸機輔助呼吸是OC綜合征首選且必需的治療。如何有效搶救OC綜合征，筆者認為應(yīng)做到以下幾點：(1)提高對OC綜合征的認識;(2)對可能發(fā)于OC綜合征的患者，應(yīng)給予持續(xù)的睡眠-呼吸監(jiān)測和血氧飽和度監(jiān)測;(3)如發(fā)現(xiàn)呼吸、心率下降，應(yīng)及時給予喚醒，并立即給予機械通氣;(4)呼吸節(jié)律復(fù)正常后，可逐漸脫機治療[20，21]。

對于可能發(fā)生OC綜合征患者，即使采取最高級別的警惕也不過分，只有這樣才有可能避免悲劇的發(fā)生，幫助患者逃過Ondine’s的詛咒。

圖1 例1的頭部MRI+CT：A1、A2示：雙側(cè)小腦、基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死;A3，A4，A5 DWI雙側(cè)小腦、延髓多發(fā)性腦梗死;A6，A7 橋腦陳舊性腦梗死;A8 基底動脈重度狹窄

圖2 例2的頭部CT所見：B1：右側(cè)小腦梗死;B2：左側(cè)小腦陳舊性腦梗死;B3 右側(cè)橋腦陳舊性腦梗死

圖3 例3的頭部MRI所見：C1、C2：T2右側(cè)延髓梗死;C3、C4：T1 flair右側(cè)延髓梗死;C5：T1右側(cè)延髓梗死