原寶華，屈阿敏，閻 櫻，梁 軍，王素萍

(1西安交通大學醫(yī)學部，陜西 西安 710061，yuanbh@mail.xjtu.edu.cn；2西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；3西安市中心醫(yī)院兒童保健科，陜西 西安 710003)

引起醫(yī)患矛盾的主要原因在于醫(yī)患間的溝通不暢：醫(yī)務人員對醫(yī)患溝通需求的認知和做法與患者的溝通需求存在差距，尤其是在解釋病情、治療方案選擇以及安慰性語言表達等方面。 調(diào)查顯示[1]：95.4%的患者非常希望了解自己的病情、診斷、治療方案及費用；98.7%的患者希望醫(yī)務人員耐心地對病情、治療方案、費用等問題給予解釋，直到完全清楚明白。然而，醫(yī)患矛盾看似是醫(yī)患雙方的矛盾，但醫(yī)患雙方的行為又離不開所處的社會環(huán)境和醫(yī)療制度的制約。尤其在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，醫(yī)患矛盾呈現(xiàn)出增多、難辨之勢：一是信息多、來源廣、識別難；二是使用廣、版本雜、標準缺；三是意識差、需求多、個性化[2]。因此，針對“互聯(lián)網(wǎng)+”時代醫(yī)患溝通中存在的問題，本文試圖從醫(yī)生、患者、醫(yī)院和社會等四個方面探討醫(yī)患溝通的實施路徑。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”時代醫(yī)患溝通中存在的問題

互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展促進了醫(yī)院信息化的發(fā)展，大大改善了患者的就醫(yī)體驗，縮短了“三長一短”現(xiàn)象。但是，盡管這些措施提高了醫(yī)療工作效率，減輕了醫(yī)生的負擔，拓寬了醫(yī)患溝通渠道(微信、QQ等)，但醫(yī)患矛盾仍時有發(fā)生，其中非技術因素為主要原因，醫(yī)患溝通中還存在如下問題：

1.1 醫(yī)務人員過度關注診療技術，忽視人文關懷

醫(yī)學是專業(yè)性很強的一門學科。在醫(yī)療活動中，醫(yī)生處于絕對權威的地位，醫(yī)患雙方的共同目標是戰(zhàn)勝疾病，解除病痛。但是在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，大多數(shù)患者在就醫(yī)前已經(jīng)從網(wǎng)絡上獲取了相關疾病的知識，對自身疾病有了一定的了解，在就醫(yī)時希望通過與醫(yī)生的交流來補充和驗證自己獲取的醫(yī)學知識以減輕對疾病的焦慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。但事實并非如此。調(diào)查顯示，大多數(shù)患者在診療中遇到的是醫(yī)生冷漠的言語、態(tài)度和解釋病情時的缺乏耐心[1]。這充分暴露出了“互聯(lián)網(wǎng)+”時代雖然醫(yī)生善于利用網(wǎng)絡技術輔助診療，但對醫(yī)患關系的變化認識不足，缺乏與患者溝通的耐心和技巧，常常是醫(yī)生和患者之間被設備所隔，機械地開著各種檢查、處方，使醫(yī)患溝通受到阻礙。

在醫(yī)療活動中，醫(yī)生更關注疾病本身，在與患者的溝通中往往忽視患者的情感需求，醫(yī)生每天除了大量醫(yī)療工作以外，還有教學和科研任務，盡管有些醫(yī)生也開通了微信公眾號，但是很難與患者進行深入的交流，或者說這些有限的交流還遠遠不能滿足患者溝通的需要，這些問題都為醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生埋下了隱患。

1.2 患者對疾病的預期過高，但信息素養(yǎng)偏低

受市場經(jīng)濟的影響，某些患者對疾病的預期過高，如果治療效果不理想，就會對醫(yī)生產(chǎn)生不滿。另外，網(wǎng)絡時代信息量大、傳播速度快，人們獲取信息的渠道廣，但縱觀網(wǎng)絡“尋醫(yī)問藥”可以發(fā)現(xiàn)，其中的醫(yī)學信息良莠不齊。如果有些患者聽信網(wǎng)上說法，就會耽誤疾病的治療。如果患者再帶著這些從網(wǎng)上搜來的“醫(yī)學知識”去就醫(yī)，難免會產(chǎn)生醫(yī)患沖突，使醫(yī)患關系走向新的困境。

患者的健康素養(yǎng)和信息素養(yǎng)有待提高。目前，我國患者的基本健康素養(yǎng)較低，據(jù)首次中國居民健康素養(yǎng)調(diào)查報告顯示，中國居民健康素養(yǎng)總體水平為6.48%，[4]缺乏基本的科學健康保健知識，對慢性病、傳染病的預防、安全與急救等知識掌握較少[4]；另外，信息素養(yǎng)也參差不齊，患者利用網(wǎng)絡進行醫(yī)學信息的獲取、利用和甄別能力欠佳[5]，容易受一些虛假醫(yī)療信息的誤導。而患者對自身相關醫(yī)療健康信息掌握的多少，與患者的就醫(yī)體驗直接相關。

1.3 醫(yī)院管理制度有待完善

目前我國醫(yī)院管理制度、醫(yī)保制度和藥品管理制度尚處于改革之中，還有待完善。各級醫(yī)院的職責和范圍不明確以及分級診療還未真正落到實處，缺乏相應的軟硬件環(huán)境條件和標準，各醫(yī)院之間信息不能共享，醫(yī)療資源配置不均衡，導致大醫(yī)院人滿為患，影響了有效的醫(yī)患溝通；而基層醫(yī)院由于醫(yī)療水平、檢查設備的不完善，以及受醫(yī)保和藥品管理制度的制約，不能滿足患者的就醫(yī)需求，也是不能實現(xiàn)患者有效分流的重要因素之一。

1.4 信息報道欠缺客觀理性

目前，網(wǎng)絡已成為醫(yī)患雙方獲取信息、表達自我的重要渠道。但是，網(wǎng)絡醫(yī)療健康信息良莠不齊，虛假的醫(yī)療信息一方面容易誤導患者，損害患者的健康和利益，同時也對醫(yī)務人員的形象產(chǎn)生了負面影響。另外，一些新聞媒體為博取大眾的眼球，對一些醫(yī)療事件進行失實報道，甚至對醫(yī)院實行道德綁架，這些報道在網(wǎng)絡上的瘋傳、發(fā)酵，瞬間會引發(fā)輿論風暴，激起不明真相的人對醫(yī)院的不滿情緒，嚴重損害醫(yī)務人員的形象，導致醫(yī)患關系進一步惡化。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下促進醫(yī)患和諧的途徑和方法

2.1 醫(yī)者應重視人文、情感等非技術方面的交流

縱觀目前的醫(yī)患矛盾，究其原因主要集中在患者就醫(yī)的預期與現(xiàn)實醫(yī)療服務的落差：即患者就醫(yī)希望“物美價廉”，指的是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務、低廉的醫(yī)療價格、完美的醫(yī)療效果。而目前醫(yī)學的發(fā)展使得大多數(shù)疾病不能“藥到病除”。醫(yī)生在與患者的溝通中，除了重視技術方面的因素之外，更應該重視人文、情感等非技術方面的因素[6]。在與患者的溝通中做到耐心、細致，盡可能給患者滿意的答案；當患者感到緊張焦慮時,應對患者進行心理疏導，尊重患者的知情同意權，把治療方案、用藥情況、檢查和治療費用以及病情預后及后續(xù)治療情況等給予介紹，特別是貴重藥品或大型醫(yī)療器械檢查時應征求患者的意見并及時講解各種治療方案的利弊以及費用,以供患者做出合理選擇。

同時，為有效解決就醫(yī)時醫(yī)患溝通時間緊張的問題，醫(yī)生可利用微信、QQ等媒體工具延伸與患者之間的溝通交流。如，對有大量疑問的患者，可以面對面建群的方式，讓患者加入微信群，再由科室專業(yè)人員對患者或家屬進行后續(xù)問題的解答，而不耽誤其他患者的就診時間。各?？瓶稍谠\室外公布微信公眾號，對患者進行及時的答疑解惑，建立長效、實時交流模式，突破溝通障礙。如北京304醫(yī)院的醫(yī)生嘗試與髖關節(jié)發(fā)育不良患者共同組建QQ群；西安交大一附院多名專家在醫(yī)院網(wǎng)站公布微信號，以增加網(wǎng)絡溝通，有效緩解矛盾。

在診療過程中，應多花時間進行問診，注意了解患者的需求和參與決策的愿望，關注患者的價值取向、心理感受。在制定治療方案時，應充分了解和考慮患者的職業(yè)、家庭、經(jīng)濟狀況，從患者的角度選擇最適宜的治療方案。同時應認真學習醫(yī)學人文知識和醫(yī)患溝通技巧，將自身的專業(yè)知識有效地應用于與患者的溝通過程中，建立良好的醫(yī)患關系，也為醫(yī)療方案的順利實施奠定基礎。

2.2 患者應培養(yǎng)科學、正確利用網(wǎng)絡的意識和習慣

患者信息素養(yǎng)和健康素養(yǎng)關系到醫(yī)患溝通的效率和效果。調(diào)查顯示，健康素養(yǎng)高的病人遵醫(yī)行為好、配合度高，對醫(yī)療檢查、治療方案更容易理解和接受，與醫(yī)生的溝通也較順暢。因此，如何提高患者的健康素養(yǎng)和信息素養(yǎng)，從網(wǎng)絡中獲益是需要考慮的重點。首先，患者應當借助網(wǎng)絡提供的便捷信息，加強對醫(yī)學知識的了解，減少醫(yī)患交流中信息的不對稱，客觀看待自身疾病和診療結果；其次，患者通過網(wǎng)絡對醫(yī)學知識有了深入了解，增加了自身風險意識，降低對醫(yī)學的過高期望，學會站在醫(yī)生的角度理解疾?。辉僬?，患者應提高自身素質(zhì)，合理利用網(wǎng)絡獲取醫(yī)學知識，不偏激、不過度。尤其是在與醫(yī)生溝通時，發(fā)現(xiàn)與自己在網(wǎng)絡上查到的知識不符時，應理性對待。同時，在通過網(wǎng)絡進行自身疾病查詢外，還需要進行醫(yī)學科普知識的學習，掌握常見病、慢性病和傳染病的預防保健知識，了解一些常見檢查的適應證和禁忌證，提高健康素養(yǎng)。另外，積極參加相關機構的培訓和講座，主動向家人和醫(yī)務人員請教，患者要逐步適應信息時代的變化，培養(yǎng)自身利用網(wǎng)絡學習和獲取資源的意識和習慣，不斷提高自身的網(wǎng)絡應用能力。

2.3 醫(yī)院多措并舉，優(yōu)化醫(yī)療資源配置

2.3.1 采取有效措施，實現(xiàn)患者分流。

為有效緩解大醫(yī)院“人滿為患”的就醫(yī)現(xiàn)象以及由此引發(fā)的醫(yī)患溝通矛盾，建議在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的基礎上借鑒國外分級診療制度的經(jīng)驗，如通過激勵和約束的自由引導模式(如日本模式)， 政府或市場的強制規(guī)定模式(如美國和英國模式)[7]，以及我國臺灣地區(qū)全民健保下分級診療的經(jīng)驗[8]，制定適合我國的醫(yī)聯(lián)體服務規(guī)范、轉診標準、轉診流程及醫(yī)療機構之間雙向轉診對接流程，以有效分流患者，解決大醫(yī)院壓力。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)患者電子病歷、檢查結果、健康數(shù)據(jù)的及時互認與共享,建立健全現(xiàn)有網(wǎng)絡信息交互平臺,促進預約就診、遠程醫(yī)療及雙向轉診服務。分級診療工作要突出“醫(yī)聯(lián)體+全科醫(yī)師團隊”這一特色，積極應對改變?nèi)罕娋歪t(yī)習慣這一難題，在尊重患者自主選擇權的基礎上，做好頂層設計，分步驟扎實推進工作。為此，西安交大一附院已和西安市雁塔區(qū)組建了醫(yī)聯(lián)體，并對韓城和彬縣兩個醫(yī)院進行代管，派醫(yī)院專家長期坐診，從而有效實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，分流了患者。

2.3.2 提高基層醫(yī)療水平，為患者就醫(yī)提供方便。

患者不愿在基層就醫(yī)的主要原因是對基層醫(yī)院的醫(yī)療水平不認同，那么加快全科醫(yī)師的培養(yǎng)和基層醫(yī)務人員的轉崗培訓，提高基層醫(yī)務人員的醫(yī)療水平就是解決醫(yī)患矛盾的核心問題。通過上級醫(yī)院定期派醫(yī)師到社區(qū)坐診，對基層醫(yī)務人員進行業(yè)務指導；基層醫(yī)師定期到上級醫(yī)院進行業(yè)務學習，開展遠程醫(yī)療和遠程會診，及時解決基層的醫(yī)療難題，使患者在基層也能享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，這些舉措以前都曾不同程度的實施過，但收效甚微。所以，對于這些舉措我們不要搞“花架子”要以基層實際需求為目的，多管道合力為之，同時應完善醫(yī)保補償機制,進而改變患者的就醫(yī)習慣，為患者就醫(yī)提供方便，以實現(xiàn)患者的有效分流。

2.3.3 優(yōu)化就醫(yī)流程，提升患者滿意度。

就診等待時間長也是醫(yī)患矛盾形成的一個主要原因，為此，各醫(yī)院從預約掛號、診間掛號、自助繳費、檢驗檢查結果的自助打印等便民措施優(yōu)化就醫(yī)流程，提升患者的就醫(yī)體驗。另外，可對醫(yī)院醫(yī)療和管理過程中產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)進行分析、挖掘，發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時采取措施加以解決，以不斷提高醫(yī)院管理質(zhì)量。另外，醫(yī)院還可仿照我國臺灣地區(qū)醫(yī)院的做法，成立醫(yī)療咨詢中心，在門診大廳、各科診室、檢查科室(尤其是大型檢查)配備專門的導醫(yī)解答患者的問題，合理引導患者就醫(yī)，以消除患者就醫(yī)時的迷茫和焦慮，提升患者的滿意度。

2.3.4 注重健康教育，引導患者樹立正確的醫(yī)療觀。

要充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，深入持續(xù)地向患者和大眾宣教健康科普知識，提高患者的健康素養(yǎng)及“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的就醫(yī)理念、意識和習慣。醫(yī)院網(wǎng)站在介紹醫(yī)院概況、流程的同時，應為醫(yī)生和患者開辟線上、線下咨詢和溝通的渠道，以彌補傳統(tǒng)就醫(yī)時溝通的不足；還應充分考慮到“互聯(lián)網(wǎng)+”時代老年人就醫(yī)的需要，安排專門人員進行在線答疑和咨詢——已有多名各科醫(yī)生的微信公眾號，多個專科病友群，產(chǎn)生較好反響，引導患者關注健康教育——例如，一度熱播的電視劇《急診科醫(yī)生》，在劇末會針對劇中的一些醫(yī)學知識進行科普方式的解讀，效果非常好。醫(yī)院可參照該模式進行科普微電影、微視頻的錄制，使患者樹立正確的醫(yī)療觀。

2.4 社會層面：制定相關標準，加強輿論監(jiān)管

政府職能部門在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代起著標準制定、信息監(jiān)管作用。所以，社會和醫(yī)院應加強網(wǎng)絡輿論監(jiān)管的力度，利用技術手段攔截和過濾網(wǎng)上虛假醫(yī)療信息。同時，應鼓勵醫(yī)院加大互聯(lián)網(wǎng)的應用力度和深度，在網(wǎng)站建設、醫(yī)患交流、網(wǎng)上預約、雙向轉診、隨訪管理、在線咨詢等方面都要體現(xiàn)人文關懷。網(wǎng)站設計要增加溫度，使冰冷的網(wǎng)站變得親切，如美國國家癌癥研究所NCI面向醫(yī)生和患者提供不同版本的信息，并且從版本轉化機制、內(nèi)容組織及內(nèi)容展示三個維度予以體現(xiàn)，以最大限度方便不同人群閱讀。一切應從方便、有利于患者的角度出發(fā)，尤其是患者的需求信息，要實現(xiàn)反饋信息的精準推送，進而實現(xiàn)信息的精細化管理。

3 討論與總結

“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的最大特點是信息的共享、互動、便捷和虛擬，它深刻影響著醫(yī)患雙方的思維和行為方式。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，不管醫(yī)生還是患者都已經(jīng)離不開網(wǎng)絡和信息，從掛號、咨詢、預約、繳費、取藥、手術直到就診資料的保存、記錄和使用，都是經(jīng)過網(wǎng)絡進行的。所以，醫(yī)生、患者、醫(yī)院以及社會已經(jīng)構成了一個“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的就診體系。在這個體系中，衛(wèi)生主管部門需要做好頂層設計，明確不同醫(yī)院的職責分工，從醫(yī)保制度、藥品管理制度等的制約，來引導患者有序就醫(yī)；醫(yī)院通過建立醫(yī)聯(lián)體逐步實現(xiàn)分級診療，實現(xiàn)患者有效分流；利用互聯(lián)網(wǎng)，加強自身品牌建設，樹立良好的社會形象，提升醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境；媒體需要正確的輿論導向，加大醫(yī)學科普知識的宣傳，構建良好的社會環(huán)境。醫(yī)患溝通的主體(醫(yī)生和患者)應順應“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的發(fā)展，積極利用多種媒體工具進行有效的交流和互動，使醫(yī)療活動能夠有效開展，促進疾病的治療和康復，為實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同的目標而努力。

當然，在醫(yī)患溝通中也應重視面對面的交流互動，應因人、因地而異。在與老年患者、網(wǎng)絡信息應用能力欠佳的患者溝通時，還是要采取耐心細致的面對面交流，認真傾聽患者的感受和要求，解答患者的問題，使患者感受良好的醫(yī)療服務，增強對醫(yī)務人員和醫(yī)療服務的滿意度。

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