孫同波，張赫楠，劉文慧，張 雪**

(1哈爾濱醫(yī)科大學紀律檢查委員會，黑龍江 哈爾濱 150081，suntongbo123@163.com；2哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081 )

隨著社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，藥品、醫(yī)療器械等經(jīng)營企業(yè)為了能夠提高銷售業(yè)績并鞏固其市場經(jīng)濟的競爭地位，給予醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者醫(yī)療回扣的行為不斷的見諸于媒體。醫(yī)療回扣不但擾亂了市場競爭秩序，讓經(jīng)營者陷入惡性競爭，更為重要的是損害了社會民眾的健康和經(jīng)濟利益，其存在已經(jīng)成為了醫(yī)藥體制改革的毒瘤[1]。鑒于此，對醫(yī)療回扣進行規(guī)制，已經(jīng)成為了必須重視的現(xiàn)實課題。

1 醫(yī)療回扣的概念界定

從詞源角度而言，回扣是指商品交易過程中賣方從買方支付的商品款項中，按一定比例返還給買方的價款。回扣包括兩種表現(xiàn)形式：賬面明示的回扣和賬外暗中的回扣。前者屬于正常交易折扣行為，后者往往是構(gòu)成商業(yè)賄賂的表現(xiàn)形式。

回扣，因買賣行為發(fā)生的領域不同而存在不同種類。醫(yī)療回扣，特指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生領域，因購銷藥品、醫(yī)療器械、設備等從賬外返還給相對人的財物。醫(yī)療回扣的特征表現(xiàn)為：①方式為賬外暗中給付，即未依照財務會計制度明確核實并記載在經(jīng)營活動或者行政事業(yè)經(jīng)費收支中，賬外暗中給付也是判斷回扣是否合法的法定基本要件；②醫(yī)療回扣的雙方主體依照交易習慣或通過口頭方式，支付其藥品、醫(yī)療器械等銷售前或者銷售后價款一定比例的回扣。

2 醫(yī)療回扣的成因分析

2.1 文化原因

中國傳統(tǒng)社會形態(tài)是以盤根錯節(jié)的人情關系網(wǎng)絡構(gòu)建起來的農(nóng)耕社會文化，除了賴以延續(xù)的血緣、親緣關系外，通過禮尚往來形成的人情關系亦是主要社會關系形態(tài)之一。通過醫(yī)藥代表的回扣行為，在醫(yī)藥公司(或醫(yī)療器械公司等)與醫(yī)院管理者、購藥決策者之間形成的人情關系，使該品牌藥品(或醫(yī)療器械等)在使用競爭中處于優(yōu)先選擇地位，從而占據(jù)競爭優(yōu)勢。而這一行為具有較強的隱蔽性和對向性，非雙方當事人自行坦白、告知，外界力量一般很難取證追究，因而形成一種醫(yī)藥購銷領域的潛規(guī)則。

2.2 經(jīng)濟原因

醫(yī)療回扣的利益驅(qū)動體現(xiàn)在商品交易過程中。部分醫(yī)院工作人員利用賬外收受回扣，假借手續(xù)費、勞務費、顧問費等名目出現(xiàn)，或者以提供消費、娛樂、留學等有價值服務的方式完成。經(jīng)濟落后及貧富懸殊的經(jīng)濟體制是誘發(fā)醫(yī)療回扣的深層次原因，其促使醫(yī)療機構(gòu)工作人員利用職務上的便利，從中獲取不法利益。已有的判例顯示，區(qū)縣級醫(yī)院、衛(wèi)生院的醫(yī)療回扣發(fā)生率高于省市醫(yī)院的發(fā)生率，管理人員的發(fā)生率高于一般從業(yè)人員的發(fā)生率[2]。

2.3 體制原因

近年來，我國醫(yī)藥領域之所以成為醫(yī)療回扣改革重心，其根本原因在于體制設計不合理，醫(yī)生處方權(quán)尋租空間過大，形成壟斷獨占地位。醫(yī)方與患者信息的不對稱導致患者在處方上僅能服從于醫(yī)方的決定，無自主選擇權(quán)。同時依賴醫(yī)療回扣生存之道的醫(yī)藥廠商代表也應運而生，因此而產(chǎn)生的社會成本則由廣大患者買單。造成患者對醫(yī)院的不滿日益加深，對醫(yī)生、醫(yī)院的不信任感加重。以醫(yī)療器械招標為例，盡管從形式上有招標、投標的流程，但是限于政府采購等方面條件，一些廠商只注重招標采購儀器的規(guī)格與資格方面，同時由于多數(shù)醫(yī)院沒有專門的醫(yī)療設備技術人員，采購人員無法對其購買的設備進行臨床適用評估，造成在實踐中出現(xiàn)圍標、假標等弊端。由此可知，醫(yī)療機構(gòu)缺乏稽核評估制度的情況下，廠商只要通過分別給予關鍵人員醫(yī)療回扣的方式，完全可以鉆招標、投標的空子。

2.4 法制原因

現(xiàn)有的規(guī)制醫(yī)療回扣行為的法律規(guī)范主要是《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國反不正當競爭法》《關于禁止商業(yè)賄賂行為的暫行規(guī)定》等，缺少針對醫(yī)療領域?qū)ｉT性問題的對應性規(guī)范。同時，現(xiàn)有法律規(guī)范主要是從外在方面進行制約，缺少內(nèi)部制約規(guī)范。醫(yī)療回扣行為的隱蔽性和內(nèi)部性特點，使得外在制約規(guī)范起作用的空間相對狹窄，留有監(jiān)督制約的死角[3]。

3 醫(yī)療回扣的紀檢監(jiān)察防治對策

3.1 營造醫(yī)療回扣警示教育文化氛圍

十九大報告中指出，當前反腐敗斗爭形勢依然嚴峻復雜，鞏固壓倒性態(tài)勢、奪取壓倒性勝利的決心必須堅如磐石。紀檢監(jiān)察部門應充分利用多種警示教育活動，緊緊圍繞社會主義核心價值體系，深入開展反腐倡廉教育。通過有組織的學習和“模范”效應的引導，樹立高尚的職業(yè)道德和理想信念。同時要加強行業(yè)內(nèi)負面典型的通報和警示教育，讓醫(yī)生在工作崗位上既實現(xiàn)白衣天使的人生價值，又不因一時大意而后悔終生。各級醫(yī)院的領導班子和領導干部應當發(fā)揮帶頭示范作用，堅持開展“反腐倡廉大講堂”活動，主要領導同志堅持每年至少做一次反腐倡廉專題報告。并應當以《中國共產(chǎn)黨章程》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》為主要內(nèi)容，重點開展反腐倡廉法規(guī)制度學習教育，引導黨員干部知法明紀。加強廉政文化陣地建設，充分發(fā)揮報刊、網(wǎng)站等宣傳陣地作用，加強廉潔教育專題網(wǎng)站、網(wǎng)頁和欄目建設。大力實施廉政文化精品工程，開展廉政文化創(chuàng)建活動，營造以廉為榮、以貪為恥的濃厚氛圍。

3.2 切斷醫(yī)療回扣經(jīng)濟利益鏈條

凡屬重大決策、重大項目安排和大額資金使用等重要事項，必須經(jīng)過醫(yī)院黨政聯(lián)席會議作出決定；重要人事任免必須經(jīng)醫(yī)院黨委會作出決定[4]。嚴格禁止領導干部的配偶、子女及其配偶在領導干部管轄的部門和業(yè)務范圍內(nèi)，個人從事藥品、醫(yī)療器械銷售等營利性活動。加強醫(yī)院信息安全管理，防止藥品、耗材、試劑使用情況等信息外泄。嚴格安裝反統(tǒng)方軟件，并升級最新版本。建立統(tǒng)計數(shù)據(jù)查詢權(quán)限和查詢流程的審批機制，做到管理到人，責任到人。信息管理部門應設專人對每兩個月的數(shù)據(jù)查詢情況進行統(tǒng)計匯總，并報告分管領導和醫(yī)院紀委。嚴禁管理人員及醫(yī)務人員為醫(yī)藥、器械、耗材經(jīng)銷公司人員提供不正當商業(yè)目的統(tǒng)計藥品、高值耗材用量信息；嚴禁索要、收受藥品、器械、耗材經(jīng)銷公司人員以各種名義、形式給予的回扣和不正當利益，嚴禁參加藥械廠家及經(jīng)銷商安排、組織或贊助的旅游以及營業(yè)性娛樂場所的娛樂活動等。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報查實，對當事人嚴格按照治理商業(yè)賄賂有關規(guī)定從嚴處理，觸犯法律的移交司法機關處理。醫(yī)院可以建立商業(yè)賄賂企業(yè)黑名單制度，對出現(xiàn)回扣等商業(yè)賄賂行為的藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)，取消其醫(yī)院準入資格，增大其違法犯罪成本，提高其遵紀守法的自覺性。

3.3 完善醫(yī)用設備、耗材、藥品采購的管理流程

嚴格遵守醫(yī)用設備、耗材、藥品的國家招標采購有關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。改進采購流程，加強對重要環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，充分發(fā)揮專家委員會的作用，減少行政審批、行政干預的行為，避免出現(xiàn)在一些擁有建議權(quán)、審批權(quán)、決策權(quán)的環(huán)節(jié)上由一人或少數(shù)人決定。同時要規(guī)范采購流程，對申請、詢價、評標和中標等各個環(huán)節(jié)，均要建立相應的監(jiān)督機制。原則上采購高值耗材的提出人員不能列入評標委員會中。采購要以三家以上企業(yè)參與的競爭性談判為主要方式進行談判。凡采購中標醫(yī)用設備、耗材、藥品都要和中標企業(yè)簽訂買賣合同，并同時簽訂一份廉潔購銷合同。醫(yī)院應當定期安排人員進行醫(yī)療回扣問題專項自查工作，必要時各關聯(lián)醫(yī)院之間可以進行專項互查。

3.4 規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部的自我監(jiān)督

紀檢監(jiān)察部門應當出臺規(guī)范性文件，對醫(yī)院內(nèi)部的自我監(jiān)督予以規(guī)范，形成制度化、體系化、常態(tài)化自我監(jiān)督制度。充分發(fā)揮同行監(jiān)督的特殊作用，開展醫(yī)生間、醫(yī)護間和醫(yī)技間的監(jiān)督。設立重大醫(yī)療糾紛專家論證制度，對投訴較多的醫(yī)務人員實行專家論證委員會問詢程序，充分發(fā)揮專家專業(yè)決策的作用。充分發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，加強外部監(jiān)督，包括行政管理部門的監(jiān)督、新聞輿論監(jiān)督、人民群眾監(jiān)督等。設立舉報箱、舉報電話等。通過多種形式的外部監(jiān)督[5]，聽取意見，收集信息，強化措施，力求實效。紀委應當協(xié)助黨委加強醫(yī)院黨風廉政建設和組織協(xié)調(diào)反腐敗工作[6]，督促檢查相關部門落實懲治和預防腐敗工作任務，嚴肅查處腐敗問題。按照“兩個為主”要求，及時向紀委匯報工作進展情況。加強對重大問題的調(diào)查研究，及時糾正工作中發(fā)現(xiàn)的問題。

[1] 周國朝，陳勇，石志鳳.公立醫(yī)院源頭控制“藥占比”的實踐與體會[J].中國醫(yī)學倫理學，2012，25(6)：739-741.

[2] 吾采靈.醫(yī)藥受賄犯罪主體資格的法律認定研究[J].中南大學學報(社會科學版)，2016(2)：49-54.

[3] 劉鑫.醫(yī)療利益糾紛——現(xiàn)狀、案例與對策[M].北京：中國人民大學出版社，2012:118-119.

[4] 胡金艷，張玉珍，葉盛楠，等.新常態(tài)下加強醫(yī)院紀檢監(jiān)察工作初探[J].中國衛(wèi)生法制，2016(3)：71-73.

[5] 曾博.當前打擊預防醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂犯罪的對策[J].法制論壇，2014(6)：11.

[6] 張鑫怡，董淑彥.關于醫(yī)院黨委在構(gòu)建和諧醫(yī)患關系中的倫理措施探討[J].中國醫(yī)學倫理學，2015,28(6)：378-380.