花海兵 龔 偉 程連華 夏秋鈺

（1.江陰市中醫(yī)院，江蘇江陰214400； 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西南昌330000）

朱少鴻（1873—1945），江蘇省江陰市霞客鎮(zhèn)峭岐鳳戈莊人，朱氏先輩八世業(yè)醫(yī)，父親朱鴻九與柳寶詒同時(shí)，醫(yī)名頗隆。朱氏幼承家學(xué)，十四歲即侍診于父?jìng)?cè)，平素不僅專研《傷寒論》，還貫通多家名派，博采眾長(zhǎng)，兼收并蓄，生平擅長(zhǎng)內(nèi)、婦科，于傷寒、濕溫及肝胃門類等雜病調(diào)理尤具心得，為“傷寒派”杰出代表人物之一[1]。朱氏一生好學(xué)，出診坐轎手不釋卷，座中常備《臨證指南醫(yī)案》《雜病源流犀燭》等。朱氏學(xué)術(shù)影響深遠(yuǎn)，傳人卓有成就者頗多。為探討研究和深入學(xué)習(xí)朱少鴻先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)其治療脾胃病方面的醫(yī)案資料進(jìn)行了整理，采取數(shù)據(jù)挖掘分析的方法，從臨床用藥的角度挖掘和探討其臨床治療脾胃病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和辨證思想。

1 研究對(duì)象

所有醫(yī)案取自于《朱少鴻醫(yī)案》[2]中收錄的脾胃病類醫(yī)案，醫(yī)案主要包含嘔噦門、痢疾門、大便門、脘腹痛門、泄瀉門等，資料主要包括：臨床表現(xiàn)、舌象、脈象、病機(jī)、治法、藥物。

2 研究方法

2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]脾胃病類病名，如：嘔噦、噎膈、反胃、呃逆、噯噫、嘈雜、脘痛、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘等；②首診信息完整。醫(yī)案排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)醫(yī)案；②醫(yī)案信息不完整。方法：處方只錄入藥名，由2名研究員共同完成；復(fù)診的處方一律按新方錄入；將數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化整理，藥物名稱與炮制方法參考《中藥學(xué)》[4]及《中華本草》[5]，結(jié)合朱氏常用表達(dá)進(jìn)行規(guī)范。具體的數(shù)據(jù)規(guī)范原則如下：①臨床癥狀以陽(yáng)性體征為主；原始醫(yī)案中出現(xiàn)以時(shí)間、節(jié)律為特點(diǎn)的，均視為有此癥狀；原始醫(yī)案中出現(xiàn)表示程度的，尚均視為有此癥狀；不明顯、不顯、不著均視為無(wú)此癥狀。②舌脈分開(kāi)標(biāo)注。③藥物名稱使用方法中去除先煎、后下、包煎、烊化等煎制法；同一藥物不同制法統(tǒng)一合并，如法半夏、姜半夏、青鹽半夏、制半夏統(tǒng)一為半夏；將同炒的藥物分開(kāi)標(biāo)注，如川連（姜汁炒）拆分成川連、姜。

2.2 分析方法 整理172張?zhí)幏?，并將其?dǎo)入excel數(shù)據(jù)表中，進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)范化處理。使用SPSS Modeler18.0數(shù)據(jù)挖掘軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，主要采用Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘模型，設(shè)置支持度、置信度參數(shù)，支持度是該組合出現(xiàn)的頻數(shù)與集合中所有組合出現(xiàn)的總頻數(shù)之比，描述的是該組合在整體中的重要程度，置信度是該組合（前項(xiàng)加后項(xiàng)）出現(xiàn)的頻數(shù)與僅包含前項(xiàng)的組合出現(xiàn)的頻數(shù)之比，是概率指數(shù)，表明了前項(xiàng)與后項(xiàng)之間聯(lián)系的緊密程度。

3 研究結(jié)果

3.1 處方用藥頻數(shù)分析 對(duì)172張?zhí)幏街兴幬?，按其在每張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)的次數(shù)，使用excel繪制頻數(shù)表，結(jié)果共使用藥物218種，單味藥最多使用122次，最少使用1次，其中白芍、烏藥、茯苓、吳茱萸、陳皮、黃連等藥物使用頻次較高。詳見(jiàn)表1。

表1 常用藥物頻數(shù)分布情況

圖1 藥物組合網(wǎng)絡(luò)圖

3.2 組方規(guī)律分析

3.2.1 藥物組合網(wǎng)絡(luò)圖 采用SPSS Modeler18.0建立節(jié)點(diǎn)圖，網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果中，強(qiáng)鏈接藥對(duì)為：白芍與烏藥鏈接數(shù)為102（白芍與烏藥在172張?zhí)幏街型瑫r(shí)出現(xiàn)102次），白芍與茯苓鏈接數(shù)為77，白芍與吳茱萸鏈接數(shù)為69，黃連與吳茱萸鏈接數(shù)為68，白芍與陳皮為68。數(shù)據(jù)提示：白芍與烏藥、白芍與茯苓、白芍與吳茱萸、黃連與吳茱萸等常以藥對(duì)形式出現(xiàn)。詳見(jiàn)圖1及表2。

3.2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 建立Apriori關(guān)聯(lián)分析模型，設(shè)定支持度、置信度，探究疾病與藥物、藥物與藥物之間的使用規(guī)則。表3為泄瀉、痢疾、脘腹痛、嘔噦、大便門等疾病與藥物之間進(jìn)行的內(nèi)部關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘，產(chǎn)生的27條規(guī)則項(xiàng)集中，脘腹痛與歸尾、延胡索置信度較高（＞80%），痢疾與桔梗、秦皮、荷蒂、防風(fēng)、扁豆、柴胡、益智仁置信度較高（＞80%），其余較低。表4為藥物與藥物之間進(jìn)行的內(nèi)部關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘，產(chǎn)生的27條規(guī)則項(xiàng)集中，置信度都很高（100%），白芍產(chǎn)生15項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，白芍與扁豆、黃連、吳茱萸、防風(fēng)、陳皮、烏藥等關(guān)聯(lián)度較高；黃連產(chǎn)生5項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，黃連與荷蒂、枳實(shí)、吳茱萸、白芍、烏藥等關(guān)聯(lián)度較高；烏藥產(chǎn)生2項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，烏藥與炮姜、黃連、吳茱萸、白芍等關(guān)聯(lián)度較高；吳茱萸產(chǎn)生4項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，吳萸與炮姜、白芍、黃連、烏藥等關(guān)聯(lián)度較高。數(shù)據(jù)提示這些藥物常組合出現(xiàn)。詳見(jiàn)表3、表4。

表2 藥物組合具體情況

4 討論

朱少鴻先生是澄江醫(yī)家的杰出代表，以善治傷寒而名世，常謂：“學(xué)然后知不足，教然后而知困”，“醫(yī)道艱深，人命關(guān)天，多問(wèn)博識(shí)，乃醫(yī)者要旨”，平素重視研究仲景之學(xué)，古稀之年，常于方箋上題詞：“虛度七十無(wú)真跡，聊集醫(yī)方作了凡[6]?！眹?guó)醫(yī)大師周仲瑛和黃煌先生在《朱少鴻醫(yī)案》序中分別給予了高度評(píng)價(jià)，謂“恭讀朱少鴻先輩醫(yī)案，恍如身在中醫(yī)百花園中翱翔”，“少鴻先生用藥，既有清末蘇南醫(yī)生用藥之纖巧，又有仲景醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)規(guī)范”。

表3 疾病與藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘

脾胃乃后天之本，嘔噦、脘腹痛、痢疾等疾病，其病名雖異，然病位都在脾胃。朱氏診治脾胃病，重視升降功能，所治醫(yī)案中除論述脾胃類疾病的發(fā)生與痰濕寒瘀等病理因素相關(guān)外，病機(jī)與治法中臟腑出現(xiàn)最多的是肝，如原文所謂“今肝木化火發(fā)風(fēng)，蒸痰蘊(yùn)氣，胃失下行而反上逆”，“脈澀，當(dāng)脘脹痛，肝郁不疏也”。所載172診次醫(yī)案中，有118診次出現(xiàn)氣機(jī)失于順降的表述，如胃氣為肝木所激、失順降之常，木火久逆，胃氣不降，肝火上逆，肺胃之氣為痰所阻、升降不得自如等。氣機(jī)升降失常，或表現(xiàn)為以脹痛為主的脘腹痛，或表現(xiàn)為以氣逆而上的嘔噦，或表現(xiàn)為以氣滯不暢的痢疾。

《金匱要略》為治療內(nèi)傷雜病的經(jīng)典著作，書中設(shè)有腹?jié)M、嘔吐噦、下利等專篇，朱氏所治脾胃病之方多從中化裁，如瀉心湯類、吳茱萸湯、大小半夏湯類、建中湯類、旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯、黃土湯等，此外還借鑒后世的一些經(jīng)典方劑，如人參利膈湯、丁香柿蒂湯、左金丸、烏藥順氣散、溫膽湯、痛瀉要方等?？嘈镣ń捣ㄕ厥加凇秱摗啡秊a心湯、黃連湯諸方，明清以后，多用于外感熱病，尤以濕熱為主，有“濕熱之邪，非辛不通，非苦不降”之說(shuō)[7]。嘔噦、痢疾、脘腹痛、泄瀉等為脾胃病常見(jiàn)病癥，朱氏治療此類疾病時(shí)多用苦辛通降法，以運(yùn)化中焦，斡旋樞機(jī)，對(duì)于因肝經(jīng)氣火風(fēng)陽(yáng)引起的脾胃諸癥，多用柔靜兼鎮(zhèn)攝收功。脾胃病的治療重視升降功能的調(diào)理及與肝的關(guān)系，用藥平補(bǔ)緩消，多寒熱潤(rùn)燥相兼?？傊?，朱氏辨治脾胃病更注重肝、脾、胃氣機(jī)的異常，病機(jī)、治法與臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)。

藥物頻數(shù)分布中，白芍頻次最高，體現(xiàn)了脾胃病與肝關(guān)系密切，肝為將軍之臟，體陰而用陽(yáng)，朱氏運(yùn)用白芍以平木。烏藥頻次頻率與白芍相近，同樣是核心藥物，烏藥辛溫，善行氣散寒止痛，為治療胸悶、脅痛脘腹脹痛之要藥，朱氏常以白芍配烏藥，意在柔肝行氣止痛。藥物內(nèi)關(guān)聯(lián)中，白芍與防風(fēng)、白術(shù)、陳皮組合出現(xiàn)達(dá)13次（痛瀉要方組成），說(shuō)明了朱氏常用此組合抑木扶土。吳茱萸性熱，多用于疏肝、寒性嘔吐，藥物內(nèi)關(guān)聯(lián)提示吳茱萸與白芍、炮姜、黃連常組合出現(xiàn)，一方面吳茱萸與白芍可以柔肝疏肝，另一方面寒溫并用，又有瀉心湯、左金之意。

表4 藥物與藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘

通過(guò)本次研究可以發(fā)現(xiàn)朱氏善從肝和脾胃氣機(jī)的升降辨治嘔噦、泄瀉、痢疾、脘腹痛等脾胃病癥，善用瀉心湯類、旋覆代赭湯、吳茱萸湯、左金丸、黃連溫膽湯、痛瀉要方等方加減治療，常用白芍、黃連、吳茱萸、烏藥、茯苓、陳皮、干姜等組合配伍，從疏肝理氣、苦辛通降之法治之。朱氏靈活辨證，用藥精準(zhǔn)，圓機(jī)活法值得后學(xué)借鑒。