陳水娟

摘要：一直以來，我國公立醫(yī)院緊抓現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、藥品供應保障制度、分級診療制度、全民醫(yī)療保障制度以及綜合監(jiān)管制度等現(xiàn)代化運營管理措施，技術設備一流，診療護理服務專業(yè)性強，藥品供應安全有效，切實做到了以病人為中心的方便價廉服務。本文主要從醫(yī)療設備及藥品物資采購控制、醫(yī)院內(nèi)部績效考核、薪酬制度改革中“兩個允許”和按病種收費制度改革等方面，對公立醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展進行探討。

關鍵詞：醫(yī)藥采購控制；績效考核及薪酬制度；按病種收費制度

與歐美國家不同，我國的公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面起到中流砥柱的作用，公立醫(yī)院超九成以上，占絕對的主導地位。在醫(yī)療體制改革前，由于財政投入不是很充足，醫(yī)療體系上“行政和運營分離”，也就是說，行政由國家管控，例如醫(yī)院每年的招聘與晉升制度、員工福利、藥品價格和手術定價等；而運營是市場化的，醫(yī)生的收入基本與業(yè)務量掛鉤。因此出現(xiàn)了部分醫(yī)生給患者開出價格昂貴的藥類品種，讓患者進行多項不必要的檢查，變相收費等行為。醫(yī)院內(nèi)部的收入分配與創(chuàng)收結合在一起，使得公立醫(yī)院在運行過程中過度重視經(jīng)濟收入，進而拉高了衛(wèi)生總費用，引起廣大群眾對醫(yī)療收費怨聲載道。

隨著2009年的醫(yī)療體系改革，我國公立醫(yī)院積極踐行改革措施，優(yōu)化收入結構，完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核機制，規(guī)范藥品物資采購，使得人均醫(yī)療費用逐漸下降，不合理的醫(yī)療費用增長得到遏制。農(nóng)村的合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度大大減輕了個人的醫(yī)療負擔，看病貴的問題得到初步緩解，對于排半天隊看病五分鐘的看病難問題，還需要進一步加強人才隊伍建設，提高醫(yī)療服務一線人員的薪資福利，想辦法留住高水平醫(yī)務人員，嚴格執(zhí)行好分級診療制度。為了減少藥品價格所含水分，又要保證公眾用藥安全，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，增強公立醫(yī)院公益性，完善頂層設計，本文從醫(yī)療設備及藥品物資采購控制、醫(yī)院內(nèi)部績效考核、薪酬制度改革中“兩個允許”和按病種收費制度改革等方面提出針對性措施。

一、藥品采購采用市場監(jiān)管和醫(yī)院內(nèi)部采購管理并行

首先，省政府應建立市場機制下的藥品采購機制。省級采購平臺只能扮演“裁判員”，不能出現(xiàn)職責交叉的情況，推行陽光交易、透明化信息平臺，有效監(jiān)督維護市場公平良性競爭。省級采購平臺審核掛網(wǎng)藥品企業(yè)的資質(zhì)，查證藥品生產(chǎn)企業(yè)所報原材料價格和藥品出廠價格的真實性，并將成本信息公開，監(jiān)管藥品價格形成機制，依法查處虛假虛高藥品報價企業(yè)。作為監(jiān)管平臺，應及時公布藥品成交量和成交價格信息，建立從采購項目成立到招投標、交易形成過程信息公開可追溯機制。政府只是做好監(jiān)督者的角色，從采購源頭管控藥品價格和藥品質(zhì)量，對交易價格的形成提供一個參照機制，為公立醫(yī)院與第三方藥品交易機構間的批量藥品采購樹立一個參考模式。

其次，醫(yī)院對醫(yī)療設備及藥品物資采購和使用進行控制。醫(yī)院應加強對物資請購的管理，具有物資需求的部門要根據(jù)醫(yī)院對藥品及庫存物資的實際需求提出請購申請，請購申請包括請購原因及數(shù)量等方面。審批部門對需求申請進行審查，落實后辦理批準請購手續(xù)。其次，醫(yī)院要健全藥品及庫存物資的采購管理制度。藥品和庫存物資應由醫(yī)院統(tǒng)一采購。從供應商的選擇直到驗收入庫要有明確的規(guī)定，避免采購過程中的暗箱操作。

此外，醫(yī)院要嚴格管控對藥品及庫存物資的入庫管理。一定要保證對采購管理的權責分離控制，實行采購、驗收、保管、領用和維護的分級管理，預防資源的浪費和使用效率低下。驗收人員要對藥品及庫存物資的品種、數(shù)量等進行驗收并及時入庫。同時，要重視對藥品及庫存物資的盤點工作，務必保證每年不得少于一次的盤點。

二、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，落實分配自主權

常常有醫(yī)生反映公立醫(yī)院的工資增長緩慢，工作繁重，工作壓力大，醫(yī)患與醫(yī)護矛盾突出。醫(yī)生的權益很難得到保障，受公立醫(yī)院體制影響部分醫(yī)生與患者或其家屬產(chǎn)生沖突后，損失一般由科室醫(yī)生承擔。私立醫(yī)院在這方面的情況可能好得多，因為私立醫(yī)院收費比較高，患者通常也是高收入階層的人群，出現(xiàn)醫(yī)鬧的概率比較小，傾向于協(xié)商的方式解決，而且其安保系統(tǒng)完備。另一方面，我們說私立醫(yī)院態(tài)度好——很大程度也是因為收費高，導致患者人數(shù)較少、醫(yī)生從而有更多的時間花在患者身上，解答患者的一切問題、安撫患者的不安情緒。公立醫(yī)院則不可能有這么好的條件，公立醫(yī)院的工作量極大，每個患者平均的會診時間在3-5分鐘，醫(yī)生面對幾十位患者排號沒有時間給患者詳細解釋病理原因。

出現(xiàn)這種情況的原因并不是說醫(yī)療收費低，而是醫(yī)療收入分配不合理的問題，醫(yī)療體系正面臨“人難招，人難留”的境況。2017年，習總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出“兩個允許”，使得醫(yī)務人員深受鼓舞。公立醫(yī)院歸屬于事業(yè)單位，其薪資水平受事業(yè)單位工資體系調(diào)控，但目前我國公立醫(yī)院面臨嚴峻的工作量，又因工資水平受限，工作量與薪酬不成正比，醫(yī)務人員沒有獲得感。允許醫(yī)療衛(wèi)生機構適當突破事業(yè)單位工資水平限制的提出，將適當提高基層醫(yī)務人員薪酬水平，吸引并留住優(yōu)秀醫(yī)務人員共同建設公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。醫(yī)療服務收入是醫(yī)療一線人員通過為人民群眾提供專業(yè)性的全方位醫(yī)療服務，行政人員提供管理上的輔助服務而來，其服務收入扣除成本并按一定比例提取的各項基金主要用于醫(yī)務人員獎勵的政策，更使廣大醫(yī)務人員看到了希望，彌補了其“獲得感”的缺失，調(diào)動工作積極性。

三、建立完善的績效考核辦法和績效考核指標體系

（一）實行院長年度績效考核。一項政策的實施效果怎樣，我們需要從醫(yī)院整體長期運營情況來看，可以通過建立一套績效考核方法，將各公立醫(yī)院納入統(tǒng)一平臺，橫向比較同一時期各醫(yī)院的經(jīng)營績效情況。設定患者滿意度評價、業(yè)績指標、內(nèi)部控制和發(fā)展前景等指標，對院長每年的管理成效進行評分，最后比較其綜合得分。比如今年3月，北京市醫(yī)院管理局就以此種考核方法公布了21家市級醫(yī)院的業(yè)績。還有的醫(yī)院通過引入第三方評估機構對本醫(yī)院改革試點成效進行評估，這樣保證了第三方評估的客觀公正性，評估指標體系一般涵蓋公益目標、醫(yī)療服務質(zhì)量、患者對服務滿意程度以及醫(yī)務人員離職率等。

（二）建立績效考核信息化平臺。利用科技信息平臺，對醫(yī)院的業(yè)務實時采集及記錄，記錄各醫(yī)務人員完成工作情況的效果、工作總量以及醫(yī)患矛盾情況等，以此為依據(jù)核定該成員實際工作質(zhì)量評級，對表現(xiàn)優(yōu)異者分配較高的績效工資額度。同時，分析各科室總體醫(yī)療成本和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率等，根據(jù)監(jiān)管結果對科主任進行績效考核，評定其管理績效。各科室崗位職責明確劃分的同時也要注意合作配合，科室內(nèi)緊急搶救流程預案的完善至關重要，關系到患者生命健康，可以考慮科員間相互評價配合指數(shù)。就學習方面而言，公立醫(yī)院更注重后期持續(xù)的培訓與學習，經(jīng)常組織各種考試，從專業(yè)知識到法律法規(guī)，從“三基三嚴”到護理禮儀，也會承辦大型學術會議，要求護士打卡聽課換學分，否則不能晉升評職稱，每周各科室內(nèi)組織業(yè)務學習及考核。

四、貫徹執(zhí)行按病種收費制度

針對過往患者提出有些醫(yī)院以藥補醫(yī)，診療時故意讓患者進行多項不必要的檢查等行為，從而增加門診收費的情況，執(zhí)行按病種收費制度能夠有效約束部分醫(yī)務人員的不合規(guī)行為，減輕醫(yī)患的費用負擔。按病種收費是分別不同病種制定專門的收費標準向患者收取規(guī)定費用的政策，通過規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，建立一個有效的成本控制機制。要想貫徹執(zhí)行這種制度，關鍵是病種的分類確定，國家規(guī)定了320個按病種收費項目，醫(yī)院可酌情參考，實行這種制度的項目除病種費用外禁止其他額外收費。

公立醫(yī)院實行按病種收費制度前，應該先制定好完善的內(nèi)部執(zhí)行管理制度。對于符合按病種結算的患者要嚴格執(zhí)行起來，不能以并發(fā)癥為借口拒不執(zhí)行；公立醫(yī)院的醫(yī)務人員要加強公益性服務意識，不得因為按病種收費就敷衍患者，要防范服務質(zhì)量風險；醫(yī)務人員也不能因固定收費就無故縮短患者治療時間，或減少診療方案規(guī)定的服務項目等做法侵犯患者自身利益；不得因為更換主治醫(yī)生、分次住院等合理情況而要求患者多次交付費用；因患者病情嚴重、并發(fā)癥情況特殊等實際病癥明顯不再適用按病種收費標準的，醫(yī)院可以經(jīng)過規(guī)定程序審查退出這種結算方式，改按原方式收費。

總之，建立一套滿足廣大人民群眾醫(yī)療服務需求的醫(yī)療體制，加大醫(yī)療資源投入、合理分配醫(yī)療資源、調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性，首先需要管理好公立醫(yī)院，發(fā)揮公立醫(yī)院的醫(yī)療服務主體作用，降低醫(yī)療服務成本，合理考核醫(yī)務人員的績效并轉變激勵機制，依靠政府監(jiān)管提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。