文/曹玉妹

近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)續(xù)等改革措施相繼出臺(tái)，業(yè)務(wù)量逐漸增多，業(yè)務(wù)界面日漸復(fù)雜……對(duì)上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提出了新的挑戰(zhàn)。由于以往的管理模式已不能完全承載上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)手段改革創(chuàng)新勢(shì)在必行，而標(biāo)準(zhǔn)化因其固有的優(yōu)化和統(tǒng)一屬性，為本市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)破解這一難題提供了思路。

上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，是標(biāo)準(zhǔn)化原理在公共服務(wù)領(lǐng)域的一次成功探索。上海醫(yī)保中心運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化原理，結(jié)合自身特點(diǎn)，在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)組織策劃、標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建、標(biāo)準(zhǔn)研制、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施改進(jìn)等方面積極探索，建立了包括標(biāo)準(zhǔn)化管理辦法等法律法規(guī)在內(nèi)的通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)環(huán)境、服務(wù)安全、服務(wù)應(yīng)急、信息化建設(shè)、服務(wù)設(shè)施設(shè)備建設(shè)配備、服務(wù)崗位設(shè)置、工作績(jī)效考核等保障標(biāo)準(zhǔn)；服務(wù)規(guī)范、服務(wù)事項(xiàng)操作流程、滿意度測(cè)評(píng)、持續(xù)改進(jìn)程序等服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系及其協(xié)調(diào)保障機(jī)制，從技術(shù)保障和實(shí)際運(yùn)行層面為上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供支撐和依據(jù)，對(duì)規(guī)范上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，提升上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平意義重大。上海醫(yī)保中心的工作方法和取得的成效得到了國(guó)家的高度認(rèn)可，其模式已被列入國(guó)家服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)示范案例，對(duì)于正在或計(jì)劃推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的社會(huì)管理與公共服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，具有指導(dǎo)意義。

奠定專業(yè)基礎(chǔ)落實(shí)頂層依據(jù)

構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)體系是一項(xiàng)復(fù)雜而精細(xì)的工作，需要非常扎實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)基礎(chǔ)。為此，上海醫(yī)保中心專門成立了市區(qū)兩級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，在市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下，區(qū)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組各自承擔(dān)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作的組織、指揮、協(xié)調(diào)工作，并在相互間建立了溝通聯(lián)動(dòng)機(jī)制；與此同時(shí)，圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化，上海醫(yī)保中心與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)建立了長(zhǎng)期合作機(jī)制，借助專業(yè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)奠定專業(yè)基礎(chǔ)。

根據(jù)GB/T 24421-2009《服務(wù)業(yè)組織標(biāo)準(zhǔn)化工作指南》的總體要求，上海醫(yī)保中心對(duì)內(nèi)外部管理需求、所提供服務(wù)的內(nèi)容和資源配置、服務(wù)對(duì)象的需求和特點(diǎn)等進(jìn)行全面分析和論證，確定標(biāo)準(zhǔn)體系的戰(zhàn)略定位、總體目標(biāo)、涵蓋對(duì)象、工作路徑、所需資源和工具方法等，并在此基礎(chǔ)上，建立標(biāo)準(zhǔn)化工作協(xié)調(diào)機(jī)制，制定標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)工作規(guī)劃和方案，為推進(jìn)上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供頂層依據(jù)。

確定總體目標(biāo)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)體系

體系構(gòu)建是標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的一項(xiàng)核心工作，其目的是為實(shí)現(xiàn)總體目標(biāo)，構(gòu)建體系框架，配置各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，形成合理、完整、科學(xué)、協(xié)調(diào)的標(biāo)準(zhǔn)體系。如何從醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)際出發(fā)，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化原理，提出具有前瞻性、可操作性的標(biāo)準(zhǔn)體系，是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。上海醫(yī)保中心首先對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行全面梳理，在此基礎(chǔ)上明確管理目標(biāo)和要求、優(yōu)化流程、梳理文件、研制標(biāo)準(zhǔn)，為破解這一難題提供了可行的路徑。

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理目標(biāo)和要求決定了醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)最終呈現(xiàn)出的質(zhì)量和走向。工作內(nèi)容梳理完成之后，在操作和管理上，上海醫(yī)保中心針對(duì)每項(xiàng)工作內(nèi)容提煉出“基礎(chǔ)值”和“目標(biāo)值”，前者是當(dāng)前工作運(yùn)營(yíng)的現(xiàn)實(shí)水平，后者則是在充分考慮投入和產(chǎn)出關(guān)系的基礎(chǔ)上，聽取各方意見，得出與“標(biāo)準(zhǔn)”一詞定義中“最佳秩序”相符的最佳管理目標(biāo)值。以醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)操作規(guī)范流程優(yōu)化為例，上海醫(yī)保中心通過實(shí)施流程優(yōu)化再造，簡(jiǎn)化和改進(jìn)了50多項(xiàng)操作流程，為提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效率打下了基礎(chǔ)。

同時(shí)，在正式構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)體系前，上海醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、上級(jí)規(guī)定、外部標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)部規(guī)章制度、內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了全面梳理分析，并與前期的梳理結(jié)果建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，確定文件對(duì)于每項(xiàng)工作內(nèi)容與管理目標(biāo)和要求的適用性，為標(biāo)準(zhǔn)體系編制、標(biāo)準(zhǔn)編寫摸清家底。

按照“合法性、完整性、前瞻性、協(xié)調(diào)性”原則，依據(jù)GB/T 24421-2009標(biāo)準(zhǔn)框架，上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系包括醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)體系三個(gè)子體系，子體系之間相互聯(lián)系、相互制約、相互協(xié)調(diào)。同時(shí)，依據(jù) GB/T 13016-2009《標(biāo)準(zhǔn)體系表編制原則和要求》和GB/T 13017-2008《企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系表編制指南》的要求，上海醫(yī)保中心編制了標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)表，為后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的研制和實(shí)施提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)體系的全面、動(dòng)態(tài)管理。

全面實(shí)施與改進(jìn)提升服務(wù)質(zhì)量

實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，是標(biāo)準(zhǔn)發(fā)揮其預(yù)期作用的關(guān)鍵步驟。上海醫(yī)保中心通過全方位、多層次的實(shí)施、改進(jìn)策略，持續(xù)提升標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)水平，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量不斷提高。

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)要求的能力是標(biāo)準(zhǔn)得以正確實(shí)施的前提。上海醫(yī)保中心一方面強(qiáng)調(diào)全員參與，采用動(dòng)員大會(huì)、知識(shí)競(jìng)賽等形式將標(biāo)準(zhǔn)化理論基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施和應(yīng)用等方面的知識(shí)通過宣傳和培訓(xùn)等覆蓋到所有人員，提升整體的標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)，讓員工分清標(biāo)準(zhǔn)與法律、法規(guī)的差異，正確看待和使用標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)，上海醫(yī)保中心制定了《執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管要求》，要求稽核部門結(jié)合業(yè)務(wù)稽核、審計(jì)等日常工作，將實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)情況納入稽核范圍，使標(biāo)準(zhǔn)的推廣執(zhí)行得到有力保證。

表1 上海醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)表

另一方面，考慮到上?，F(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦體系為兩級(jí)管理，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)將標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況納入到對(duì)區(qū)縣醫(yī)保中心、社區(qū)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)的考核，充分保證醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作在各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)得到落實(shí)。

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施監(jiān)控結(jié)果綜合分析，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系的適用性，發(fā)現(xiàn)不足并進(jìn)行修正，是促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)揮最佳效益的有效方法。上海醫(yī)保中心制定《標(biāo)準(zhǔn)體系評(píng)價(jià)改進(jìn)程序》，每季度一次由部門根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題以及新的業(yè)務(wù)需求，提出流程優(yōu)化、標(biāo)準(zhǔn)制修訂建議，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)標(biāo)準(zhǔn)體系作出綜合評(píng)價(jià)后批準(zhǔn)實(shí)施，以確保標(biāo)準(zhǔn)體系不斷優(yōu)化。上海醫(yī)保中心還制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)辦法》，定期開展自我測(cè)評(píng)與第三方測(cè)評(píng)工作，全面了解參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)服務(wù)環(huán)境、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)人員、服務(wù)流程、服務(wù)結(jié)果中存在的主要問題，并找出解決問題的關(guān)鍵要素，為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作、提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量水平提供客觀、公平、公正的依據(jù)。