黃明劍，潘朝鋅，謝集花，吳萬(wàn)里，王慶高，龐延，陀鵬，盧健棋

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530023)

近年來(lái)，我國(guó)急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率逐年上升[1，2]。AMI發(fā)病急、進(jìn)展快，病情復(fù)雜多變，治療難度較大，病死率高。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是AMI的首選治療手段，可早期、快速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈供血。但術(shù)后易出現(xiàn)再灌注心律失常，甚至可導(dǎo)致病死率升高[3，4]。有研究發(fā)現(xiàn)，再灌注心律失常發(fā)生與血管再通時(shí)間密切相關(guān)[5,6]。本研究分析180例AMI患者不同PCI時(shí)間窗與再灌注心律失常及預(yù)后的關(guān)系，旨在探討PCI的最佳時(shí)間窗。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2016年1月～2018年1月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的AMI患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min，硝酸酯類(lèi)藥物不能緩解；②胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)連續(xù)2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高達(dá)0.2 mV或以上，或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；③血清肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶水平≥正常值2倍；④冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)血管閉塞性病變；⑤發(fā)病時(shí)間在12 h以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有陳舊性心肌梗死病史或PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史者；②就診前曾接受溶栓治療者；③對(duì)抗血小板藥物過(guò)敏者；④合并心源性休克或嚴(yán)重肝腎功能損害者。所有患者入院后常規(guī)口服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷300 mg/d?；颊呔蠵CI,其中發(fā)病≤3 h行PCI者59例(≤3 h組)，男33例、女26例，年齡(56.55±7.35)歲，梗死部位：左前降支21例、左回旋支18例、右冠狀動(dòng)脈20例；發(fā)病>3～6 h行PCI者63例，男32例、女31例，年齡(58.14±7.66)歲，梗死部位：左前降支24例、左回旋支18例、右冠狀動(dòng)脈21例；發(fā)病>6～12 h行PCI者58例，男28例、女30例，年齡(57.22±7.34)歲，梗死部位：左前降支20例、左回旋支18例、右冠狀動(dòng)脈20例。三組性別、年齡、梗死部位具有可比性。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均知情同意。

1.3 血管再通及再灌注心律失常發(fā)生情況

1.3.1 血管再通情況 PCI結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)血管再通情況，計(jì)算血管再通率。符合以下條件即為血管再通：梗死相關(guān)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)，狹窄部位≤10%，且無(wú)PCI并發(fā)癥，如分支閉塞、嚴(yán)重夾層、休克、血栓形成等?！? h組血管再通率為100.0%(59/59)，>3～6 h組為90.5%(57/63)，>6～12 h組為86.2%(50/58)，三組血管再通率兩兩比較P均<0.05。

1.3.2 再灌注心律失常發(fā)生情況 PCI中指引導(dǎo)絲穿過(guò)閉塞處球囊擴(kuò)張后冠狀動(dòng)脈得到再灌注時(shí)至術(shù)后2 h，評(píng)價(jià)再灌注心律失常情況，比較各組PCI后再灌注心律失常發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間。再灌注心律失常類(lèi)型包括快速型再灌注心律失常、緩慢型再灌注心律失常；快速型再灌注心律失常包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，緩慢型再灌注心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯?！? h組再灌注心律失常發(fā)生率為89.8%(53/59)，其中快速型再灌注心律失常29例(室性早搏17例、室性心動(dòng)過(guò)速9例、心室顫動(dòng)3例)、緩慢型再灌注心律失常24例(竇性心動(dòng)過(guò)緩13例、竇性停搏10例、房室傳導(dǎo)阻滯1例)；>3～6 h組再灌注心律失常發(fā)生率為39.7%(25/63)，其中快速型再灌注心律失常17例(室性早搏10例、室性心動(dòng)過(guò)速5例、心室顫動(dòng)2例)、緩慢型再灌注心律失常8例(竇性心動(dòng)過(guò)緩6例、竇性停搏2例)；>6～12 h組再灌注心律失常發(fā)生率為20.7%(12/58)，其中快速型再灌注心律失常3例(室性早搏2例、室性心動(dòng)過(guò)速1例)、緩慢型再灌注心律失常9例(竇性心動(dòng)過(guò)緩3例、竇性停搏4例、房室傳導(dǎo)阻滯2例)。三組再灌注心律失常發(fā)生率兩兩比較P均<0.05。≤3 h組發(fā)生再灌注心律失常時(shí)間為PCI后(91.2±19.3)min，>3～≤6 h組為PCI后(96.5±21.8)min，>6～12 h組為PCI后(107.1±22.4)min，>6～12 h組發(fā)生再灌注心律失常發(fā)生時(shí)間較≤3 h組、>3～6 h組明顯延長(zhǎng)(P均<0.05)，而≤3 h組與>3～6 h組比較P>0.05。

1.4 PCI時(shí)間窗與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血清氨基末端B型腦利鈉肽原(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)水平的關(guān)系 所有患者PCI后24 h采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)LVEF，同日采集外周靜脈血，檢測(cè)血清NT-proBNP、cTnI。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各組LVEF及血清NT-proBNP、cTnI水平比較

2 討論

研究表明，PCI后再灌注心律失常發(fā)生主要由于梗死血管開(kāi)通后血流重新輸送至缺血的心肌，形成大量氧自由基和鈣離子，引起神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，繼而導(dǎo)致再灌注心律失常發(fā)生[8，9]。

目前認(rèn)為，AMI發(fā)病越久，血管再通難度越大。Chamnarnphol等[10]研究發(fā)現(xiàn)，再灌注時(shí)間越早，PCI并發(fā)癥越少，患者病死率越低。王音[11]對(duì)113例AMI患者研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病12～24 h行PCI者較發(fā)病24 h后行PCI者心功能恢復(fù)更好，并認(rèn)為即使錯(cuò)過(guò)最佳再灌注時(shí)機(jī)也應(yīng)盡早行PCI治療。本研究結(jié)果顯示，>6～12 h組血清NT-proBNP、cTnI水平明顯低于>3～6 h組和≤3 h組，提示發(fā)病>6～12 h行PCI雖然患者心功能恢復(fù)更好，但LVEF更低、心肌損傷程度更大，不利于患者預(yù)后。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，≤3 h組再灌注心律失常發(fā)生率明顯高于>3～6 h和>6～12 h組，提示越早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，再灌注心律失常發(fā)生率越高，與以往報(bào)道[12]基本一致。有研究認(rèn)為，在PCI再灌注開(kāi)始3 min內(nèi)給予30 s再灌注/30 s再閉塞的3次循環(huán)，然后給予持續(xù)再灌注，可使心肌擁有缺血后適應(yīng)過(guò)程，其再灌注心律失常發(fā)生率及心肌損傷程度要明顯低于再灌注后不施加任何干預(yù)措施者[13～15]。提示臨床對(duì)PCI后再灌注心律失常發(fā)生不可忽視，胺碘酮、?；撬?、磷酸肌酸鈉等藥物對(duì)再灌注心律失常有一定預(yù)防作用，是拯救瀕死心肌、提高左心室功能、改善患者預(yù)后的重要措施。

LVEF是反映心臟射血功能的重要指標(biāo)，可直觀反映患者心臟泵血功能狀態(tài)。NT-proBNP是由氨基末端B型腦利鈉肽原前體(pre-proBNP)經(jīng)過(guò)一系列變化而形成的一種多肽。當(dāng)心室容量負(fù)荷過(guò)高時(shí)，心室肌細(xì)胞由于受到擠壓、牽拉等刺激，開(kāi)始合成pre-proBNP，在蛋白水解酶作用下pre-proBNP被分解成含有108個(gè)氨基酸的腦利鈉肽前體并被分泌進(jìn)入血液，在蛋白水解酶的作用下分解成兩部分，一部分是含有76個(gè)氨基酸的NT-proBNP，另一部分是含有32個(gè)氨基酸的腦利鈉肽(BNP)。因而NT-proBNP可反映心室壁壓力及損傷等情況。cTnI可反映AMI患者心肌損傷情況，其敏感性和特異性均較高。血清cTnI水平越高，AMI患者心肌損傷程度越重。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管再通時(shí)間越早，LVEF改善越明顯，這可能與血管再通后心肌能量供應(yīng)得到恢復(fù)有關(guān)，但LVEF提高并不意味著心肌損傷程度一定減輕。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，血管再通時(shí)間越早，血清NT-proBNP、cTnI水平升高越明顯，提示過(guò)早行PCI有可能引起更嚴(yán)重的心肌損傷。因此，適當(dāng)延遲血管再通時(shí)間可使心肌細(xì)胞對(duì)缺血有適應(yīng)過(guò)程，有利于減輕心肌損傷[12]。

分析本研究結(jié)果，我們認(rèn)為AMI發(fā)病>3～6 h是PCI的最佳時(shí)間窗。由于本研究樣本量偏少、隨訪時(shí)間短，其結(jié)論還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。