付伸伸 鄭于臻

食管癌(esophageal cancer, EC)是源自食管上皮細胞異常增殖的惡性疾病。根據(jù)病理, 可分為鱗癌、腺癌及其他少見類型(小細胞癌等)；根據(jù)部位, 可分為頸段、胸上段、胸中段、胸下段及胃食管交界處；根據(jù)首選治療, 可分為可切除性和不可切除性。在世界范圍內(nèi), 隨著人口老齡化及不良生活習(xí)慣的影響, 食管癌的發(fā)病率逐年增加, 其中, ＞50%的食管癌患者是中國人［1,2］而且治療效果不好預(yù)后較差, 已成為我國的第四大死因［3］。目前, 雖然食管癌的治療效果較過去有了很大的改善, 但總體上大部分患者仍屬不可治愈性, 自然生存期仍然較短, 其治療目標在于緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、減少復(fù)發(fā)和延長總生存時間。對于可切除性食管癌來說,仍然主張以手術(shù)治療為基礎(chǔ), 并根據(jù)腫瘤分期決定是否進行多學(xué)科綜合治療。本研究旨在分析手術(shù)治療在可切除性食管癌的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2001年1月1日～2011年1月1日在福建省腫瘤醫(yī)院診斷為可切除性食管癌并接受頸、胸、腹三切口外科治療317例患者的臨床資料。納入標準：①組織學(xué)診斷為可切除性食管癌；②接受頸、胸、腹三切口外科手術(shù)治療；③切緣陰性切除(R0切除) ；④沒有接受術(shù)前新輔助治療；⑤基本臨床病理資料健全。患者存在既往腫瘤病史或在診斷是并發(fā)其他腫瘤疾病被排除在外。腫瘤分期采用第7版食管癌分期系統(tǒng)進行。

1.2 方法 手術(shù)治療操作包括切除原發(fā)瘤和清掃淋巴結(jié)。先經(jīng)右胸游離食管全段, 再經(jīng)上腹切口游離胃, 制備管狀胃后, 經(jīng)左頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口游離頸段食管, 切除腫瘤后將胃上提至頸部吻合(McKeown)。所有患者均接受至少二野淋巴結(jié)清掃術(shù), 即清掃后縱隔區(qū)及腹部淋巴結(jié)；三野淋巴結(jié)清掃術(shù)只在少數(shù)患者中開展。

通常對伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的食管癌患者開展輔助治療, 包括輔助化療或輔助放療。治療決策是基于腫瘤分期、醫(yī)生觀點、患者體制以及患者需求制定。大多情況下,輔助治療在術(shù)后4～8周內(nèi)開始進行。經(jīng)典化療方案是含鉑兩藥4～6個療程。術(shù)后放療包括吻合口、鎖骨上及縱隔引流淋巴結(jié)區(qū), 總劑量約45～60 Gy。

治療結(jié)束后, 患者將在被要求在門診接受規(guī)律的隨訪,包括2年內(nèi)1次/3個月, 3～5年1次/6個月, 而后1次/年。對于無法規(guī)律隨訪的患者, 采用電話隨訪或信件隨訪。隨訪檢查包括體格檢查、抽血、內(nèi)鏡、胸片以及超聲檢查。頸、胸、腹CT至少檢查1次/年。

1.3 觀察指標及判定標準 分析患者的生存率及預(yù)后風(fēng)險因素?？偵嫫?overall survival, OS)：從手術(shù)到死亡或末次隨訪的時間；刪失：失訪或在末次隨訪的時間仍然存活的狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。雙側(cè)檢驗且P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。生存率的統(tǒng)計采用Kaplan-Meier方法；采用單因素及多因素Cox模型確定獨立預(yù)后風(fēng)險因素, 其中在單因素模型中發(fā)現(xiàn)P＜0.05的患者被認定為具備潛在預(yù)后價值而被納入多因素模型中進行進一步的研究。多因素Cox模型采用backward方式實現(xiàn)變量篩選。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 317例患者中男244例、女73例；平均年齡(58.2±9.0)歲；清掃淋巴結(jié)個數(shù)為(32.0±15.6)枚；輔助治療在74例患者中開展, 其中有63例接受輔助化療, 7例接受輔助放療, 4例接受輔助同步放化療。T1、T2、T3、T4患者分別為30、57、225、5例；N0、N1、N2、N3患者分別為141、97、56、23例；胸上段、胸中段和胸下段腫瘤部位的患者分別為53、157、107例。見表1。

表1 317例患者的臨床資料分析(n, ±s)

表1 317例患者的臨床資料分析(n, ±s)

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2.2 風(fēng)險因素 在末次隨訪時, 有149例(47.0%)患者死亡,患者的中位生存時間為59.7個月, 1、3、5年生存率分別為83.6%、61.2%、49.8%。在單因素Cox模型中, 輔助治療、T分期和N分期均具有潛在的預(yù)后價值(P＜0.05)；在多因素回歸模型顯示, T分期和N分期為獨立預(yù)后風(fēng)險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 單因素、多因素預(yù)后分析

3 討論

目前常用的食管癌手術(shù)有多種方案可供選擇, 包括：①內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)；②傳統(tǒng)左胸食管癌切除術(shù)：經(jīng)左胸游離食管, 開左側(cè)膈肌游離胃, 切除腫瘤后將胃上提至左胸腔/左頸部進行吻合；③右胸-上腹兩切口食管癌切除術(shù)(Ivor-Lewis)：經(jīng)上腹部切口游離胃, 制備管狀胃后, 經(jīng)右胸游歷食管全段, 切除腫瘤后經(jīng)膈肌裂孔上提至右胸腔進行吻合；④右胸-上腹-左頸三切口食管癌切除術(shù)：先經(jīng)右胸游離食管全段, 再經(jīng)上腹切口游離胃, 制備管狀胃后, 經(jīng)左頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口游離頸段食管, 切除腫瘤后將胃上提至頸部吻合(McKeown)。

胸段食管癌切除的手術(shù)方式有多種選擇, 相對其他開放性手術(shù)方式而言, 經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)因為對于患者創(chuàng)傷較小且術(shù)后生存質(zhì)量較高而廣泛開展, 但也因其受限的淋巴結(jié)清掃范圍而遭受詬病。盡管有少數(shù)學(xué)者對這種手術(shù)方式提出支持, 如楊瑞森等［4］回顧性總結(jié)分析1992～2002年2058例采用左胸頸兩切口食管癌切除術(shù)的臨床資料后發(fā)現(xiàn), 術(shù)后痊愈出院2025例, 臨床治愈率98.4%, 圍手術(shù)期死亡33例(1.6%), 術(shù)后3、5年生存率分別為61.22%、36.45%。但大多數(shù)文獻仍指出, 左胸食管癌切除因難以保證足夠的淋巴結(jié)清掃范圍并不適合于大部分的胸段食管癌患者。相對于左胸手術(shù)而言, McKeown術(shù)式均采用右胸+上腹部的切口, 能夠?qū)崿F(xiàn)更加徹底淋巴及清掃, 更加符合根治術(shù)的要求, 因此越來越多地被采用作為食管癌的首選手術(shù)方案。Tan等［5］回顧性分析三切口食管癌切除術(shù), 發(fā)現(xiàn)采用全縱膈二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的胸段食管癌患者, 其5年總生存率及無瘤生存率分別為50.7%、35.3%。常規(guī)認為三切口術(shù)式創(chuàng)傷較大, 對心肺的干擾大于其他術(shù)式, 但從綜合療效來看, 也不失為一種較好的術(shù)式。經(jīng)左頸、右胸、腹部食管癌切除術(shù)越來越多的被專家學(xué)者推薦應(yīng)用, 其優(yōu)點在于術(shù)野暴露清晰, 腫瘤容易被完全切除, 區(qū)域淋巴結(jié)清掃更便捷、更徹底, 適用于任何部位胸段食管癌［6］。

本研究結(jié)果顯示, 對于可手術(shù)的食管癌患者, 開展積極的三切口食管癌根治術(shù), 搭配積極的淋巴結(jié)清掃, 可以實現(xiàn)良好的預(yù)后, 5年生存率近50%, 此結(jié)果與中山大學(xué)腫瘤防治中心的結(jié)果相近。

此外, 腫瘤轉(zhuǎn)移機制的更新不斷刷新著人們的認識, 食管癌逐漸被看成是一種全身性疾病, 治療也由過去單純切除逐步過渡到現(xiàn)在多學(xué)科綜合治療。術(shù)后化療的理論基礎(chǔ)主要是清除手術(shù)未及的微轉(zhuǎn)移灶, 減少腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。相關(guān)臨床試驗最早在上世紀90年代由Pouliquen和Ando等學(xué)者提出, 但是都未能發(fā)現(xiàn)輔助化療的積極療效。但是值得注意的是, 在這些臨床研究中, Pouliquen入組了非R0切除的食管癌患者, Ando雖然入組R0切除患者, 但是其采用的化療方案則是在后續(xù)研究中證實對食管癌不敏感的順鉑+長春地辛方案。因此, 二十世紀以來, 后續(xù)臨床試驗在總結(jié)既往研究的基礎(chǔ)上, 為了更客觀地體現(xiàn)輔助化療的療效, 一致將入組條件設(shè)定為R0切除患者并采用了對于食管癌更加敏感的化療方案。這些結(jié)果肯定了輔助化療對于伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展期食管癌的療效, 可以有效減少復(fù)發(fā), 延長無病生存期。Ando等學(xué)者入組242例胸段食管癌患者發(fā)現(xiàn), 對于那些伴發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者, 相比單純手術(shù)而言, 輔助化療可以有效減少復(fù)發(fā)(5年無瘤生存率, 52% VS 38%, P=0.041＜0.05)。但是,在改善總生存方面, 盡管近期有一系列回顧性研究暗示其在這方面的積極作用, 但仍無明確共識［7,8］。輔助放療在食管癌治療方面也無相關(guān)共識。在該研究中, 很遺憾, 也未能觀察到輔助治療在實現(xiàn)三切口根治性切除術(shù)的食管癌患者的額外療效。

綜上所述, 盡管放療、化療技術(shù)不斷發(fā)展, 可切除性食管癌的治療仍然是以手術(shù)治療為基礎(chǔ)。頸胸腹三切口食管癌切除搭配積極的淋巴結(jié)清掃有助于獲得良好的治療效果。