張宸罡　蔡黎

摘要：自20世紀(jì)50年代以來，我國(guó)寄生蟲病防治工作已取得了巨大成就，常見寄生蟲病的發(fā)病率很低。近年來主要問題是輸入性寄生蟲病的病例有所增加，已成為目前寄生蟲病防控工作面臨的新挑戰(zhàn)。上海市經(jīng)過多年的積極防治，常見人體寄生蟲感染率一直維持在極低水平，本文介紹上海市可能出現(xiàn)的幾種輸入性罕見寄生蟲病的傳播途徑、臨床表現(xiàn)、流行特征、預(yù)防與治療，并淺析上述寄生蟲病的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：寄生蟲；疾??；輸入性疾??；罕見病

中圖分類號(hào)：R194.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

自1949年以來，我國(guó)的寄生蟲病防治工作取得了巨大成就。從建國(guó)初期面臨的瘧疾、血吸蟲病、絲蟲病、黑熱病等寄生蟲病橫行的嚴(yán)峻形勢(shì)[1]，經(jīng)過幾十年的積極防治，于1958年我國(guó)基本消滅了黑熱病[2]；1994年達(dá)到絲蟲病基本消滅的標(biāo)準(zhǔn)，于2006年實(shí)現(xiàn)絲蟲病的傳播阻斷[3-4]；至2015年底，我國(guó)12個(gè)血吸蟲病流行?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）中，已有5個(gè)達(dá)到了傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2015年全國(guó)報(bào)告的瘧疾病例3.288例，其中境外輸入的有3.248例[6]，占全年報(bào)告病例數(shù)的98.78%。

上海市的寄生蟲病防治工作經(jīng)過多年的努力，常見的人體寄生蟲病感染率均很低。截至2015年底，上海市繼續(xù)維持血吸蟲病流行縣傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)，急性和晚期血吸蟲病病例數(shù)均為零[5]；2009年以來，上海市已連續(xù)8年無本地感染瘧疾病例報(bào)告，表明消除瘧疾工作成效顯著[7-8]。近年來，越來越多的輸入性寄生蟲病開始在上海市出現(xiàn)，更有諸如非洲錐蟲病等罕見寄生蟲病以及一些本土已消除的，外省輸入的寄生蟲病，給上海的寄生蟲病防控工作帶來新的挑戰(zhàn)。

隨著中國(guó)加入世界貿(mào)易組織（WTO）以及國(guó)家“一帶一路”倡議的逐步實(shí)施，中國(guó)與世界其他國(guó)家之間的貿(mào)易往來

的增加，人員流動(dòng)日益頻繁。一些原本在中國(guó)沒有或罕見的寄生蟲病被帶入國(guó)門，境外輸入性寄生蟲病受到關(guān)注，上海作為超大型城市正面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本文就可能出現(xiàn)的輸入性罕見寄生蟲病作一綜述，旨在更好地鞏固上海市寄生蟲防治工作成果，保護(hù)市民的健康。

1 七種罕見寄生蟲病

1.1 錐蟲病

錐蟲（Trypanosome）屬于動(dòng)鞭毛蟲綱（Zoomastigophorea）動(dòng)基體目（Kinetoplastida）錐蟲科（Trypanosomatidae）的錐蟲屬（Trypanosoma Doflein，1901）。寄生在人體的錐蟲主要為布氏錐蟲和克氏錐蟲，分別引起非洲錐蟲?。ㄓ址Q睡眠?。┖兔乐掊F蟲?。ㄓ址Q恰加斯病）。另有伊氏錐蟲和路易斯錐蟲偶有人體寄生的報(bào)道[9]。布氏錐蟲感染人體后以錐鞭毛體的形式寄生在人體血液、淋巴液和腦脊液中，而克氏錐蟲錐鞭毛體在各類組織細(xì)胞（尤其是心肌細(xì)胞）之間傳播，并存在于血液之中。

1.1.1 傳播途徑 布氏錐蟲的中間宿主為舌蠅屬的采采蠅，通過舌蠅叮咬人體吸血傳播；而克氏錐蟲的中間宿主為錐蝽，通過錐蝽叮咬、吸血，經(jīng)皮膚感染，也可經(jīng)輸血、胎盤、哺乳或食入被錐蝽糞便污染的食物而感染，偶然有實(shí)驗(yàn)室感染[10]。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 非洲錐蟲病：第一階段表現(xiàn)為局部皮下組織發(fā)熱、紅腫觸痛，頸后三角部淋巴結(jié)腫大（Winterbottom征）；第二階段，腦膜腦炎期，蟲體入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起嗜睡、行為改變、意識(shí)模糊等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一般認(rèn)為昏睡病是致命的。美洲錐蟲?。杭毙云谠谌肭痔幊霈F(xiàn)炎癥反應(yīng)，后形成結(jié)節(jié)，即為洽加斯腫（Chagoma）；若侵害眼結(jié)膜，可有眼-淋巴結(jié)綜合征（Romana征），此階段常見心肌受累；慢性期：心臟損害加重，表現(xiàn)為心肌炎癥和體征，并伴有明顯消化道癥狀。

1.1.3 流行特征 岡比亞錐蟲病分布于西非和中非，羅德西亞錐蟲病分布于東非和南非；在剛果和烏干達(dá)，兩者有重疊分布。美洲錐蟲分布于中美洲和南極洲。近年來，我國(guó)逐漸出現(xiàn)輸入性的錐蟲病病例，2017年9月上海也報(bào)告了一例輸入性非洲錐蟲病，該病例也是自2014年我國(guó)報(bào)告首例錐蟲病[11]以來的第3例臨床確診病例。

1.1.4 預(yù)防與治療 主要通過消滅傳播媒介（舌蠅和錐蝽）、治療患者、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)以達(dá)到預(yù)防的目的；非洲錐蟲病治療首選用藥為噴他脒、蘇拉明鈉、美拉胂醇、依氟鳥氨酸，也可使用硝呋替莫和依氟鳥氨酸聯(lián)合治療[12-13]；美洲錐蟲病首選硝呋莫司、芐硝唑[9]。

1.2 利什曼病

利什曼原蟲（Leishmania）屬于動(dòng)鞭毛綱（Zoomastigophorea）動(dòng)基體目（Kinetoplastida）錐體亞目（Typanosomatina）錐蟲科（Trypanosomatidae）利什曼屬（Leishmania）。利什曼原蟲寄生于人體巨噬細(xì)胞內(nèi)，根據(jù)蟲體寄生于人體部位的不同，分別可以引起內(nèi)臟利什曼病及皮膚利什曼病。由媒介白蛉或羅蛉（Lutzomyia intermedius）[10]（部分利什曼原蟲亞種由羅蛉叮咬傳播，如墨西哥利什曼原蟲、秘魯利什曼原蟲和巴西利什曼原蟲等[9]）叮咬后，經(jīng)皮膚感染。

1.2.1 內(nèi)臟利什曼病 內(nèi)臟利什曼?。╒isceral leishmaniasis，VL）又稱黑熱病，由杜氏利什曼原蟲或嬰兒利什曼原蟲/恰氏利什曼原蟲寄生于人體的淋巴-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所引起的一種疾病，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期不規(guī)則的發(fā)熱、脾大、肝大、全血細(xì)胞減少性貧血和高球蛋白血癥，如不及時(shí)治療患者大都在得病后1～2年內(nèi)因繼發(fā)感染并發(fā)其他疾病而死亡。該病在世界范圍內(nèi)分布甚廣，包括亞、歐、非及中、南美洲的70多個(gè)國(guó)家。近年來，主要流行于南亞次大陸、東非以及南美地區(qū)國(guó)家的農(nóng)村，中國(guó)的西部也出現(xiàn)較多的病例[14]。哺乳動(dòng)物宿主被感染性白蛉叮咬是最主要的傳播途徑，此外輸血以及垂直傳播也可能是傳播黑熱病途徑。預(yù)防措施為治療患者、噴灑滅蛉藥，在犬源型黑熱病地區(qū)采取殺滅病犬的措施；首選的治療藥物為五價(jià)葡萄糖酸銻鈉，國(guó)產(chǎn)制劑為斯銻黑克[9]。

1.2.2 皮膚利什曼病 皮膚利什曼病（Cutaneous leishmaniasis，CL）是由碩大利什曼原蟲、熱帶利什曼原蟲等寄生于人體皮膚組織淋巴細(xì)胞所引起的一種疾病，通常繼發(fā)于內(nèi)臟利什曼病[15-16]，其主要表現(xiàn)為皮膚潰瘍和皮膚破損。該病主要分布于東半球，見于約旦、以色列等西亞國(guó)家以及非洲地區(qū)，在西歐和中歐部分地區(qū)也有熱帶利士曼原蟲所致CL的病例報(bào)道；我國(guó)的CL病例報(bào)道主要來自新疆地區(qū)。該病可通過減少人蛉接觸，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)以達(dá)到預(yù)防的目的；治療方法可采取液氮冷凍法以及斯銻黑克注射[9]。

1.3 藍(lán)氏賈地鞭毛蟲病[10]

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染并寄生于人體十二指腸或小腸上段，引起藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病，被認(rèn)為是現(xiàn)今旅行者腹瀉的常見病種之一[17]。

1.3.1 傳染源及傳播途徑 傳染源為能排出包囊的人或動(dòng)物；主要通過糞-手-口傳播，其中水源傳播是感染的重要途徑（臭氧和鹵素對(duì)對(duì)包囊有輕微的殺傷力，但是包囊對(duì)外界環(huán)境有較強(qiáng)的抵抗力，溶于自來水的氯氣濃度達(dá)不到殺死包囊的目的）、“人-人”傳播（多見于學(xué)校和家庭成員之間）。

1.3.2 臨床表現(xiàn) 急性期表現(xiàn)為暴發(fā)性水瀉，量多，惡臭，若未得到及時(shí)治療可轉(zhuǎn)為亞急性或慢性，表現(xiàn)為排惡臭味軟便、周期性稀便，并且可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收不良和發(fā)育障礙，病程可達(dá)數(shù)年而不愈。

1.3.3 流行特征 該病的地理分布呈全球性，夏秋季發(fā)病率較高，兒童高于成人，有家庭聚集性現(xiàn)象，旅游者中較多見；在中國(guó)流行呈全國(guó)性分布，其中新疆、西藏、河南等地的感染率最高。兒童和免疫功能缺陷者尤易感，人類免疫缺陷病毒/艾滋?。℉IV/AIDS）患者常合并感染。

1.3.4 預(yù)防與治療 積極治療病人和無癥狀帶囊者以消除傳染源，加強(qiáng)糞便管理和飲用水過濾消毒，搞好飲食和個(gè)人衛(wèi)生。首選的治療藥物為甲硝唑，孕婦感染可選用巴龍霉素。

1.4 致病性自生生活阿米巴病[10]

自然界水體、泥土中存在多種自生生活阿米巴，它們可以在外界營(yíng)自養(yǎng)生活，也可入侵人體營(yíng)寄生生活，并對(duì)宿主造成嚴(yán)重病損甚至死亡。自生生活阿米巴包括棘阿米巴（Acanthamoeba spp）、狒狒巴拉姆西阿米巴（Balamuthia mandrillaris）、福氏耐格里阿米巴（Naegleria fowleri）等。

1.4.1 傳播途徑 直接接觸含有阿米巴的泳池、河流、池塘等水體或直接接觸土壤或由風(fēng)傳播的包囊而感染。

1.4.2 臨床表現(xiàn) 福氏耐格里阿米巴入侵人體可致原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎，起病急、發(fā)展快、迅速惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐伴高熱，之后轉(zhuǎn)入譫妄、癱瘓、昏迷等，該病是一種暴發(fā)性的疾病，患者常在1～2周內(nèi)死亡；棘阿米巴可致棘阿米巴性腦膜腦炎、棘阿米巴性角膜炎，前者以占位性病變?yōu)橹饕砼R床現(xiàn)，肉芽組織和膠質(zhì)細(xì)胞增生，故又稱肉芽腫性阿米巴腦炎，后者表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性角膜炎癥和潰瘍，多見單眼感染；狒狒巴拉姆西阿米巴同樣可致阿米巴腦炎，出現(xiàn)發(fā)熱、個(gè)人性格改變、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)、癱瘓等臨床表現(xiàn)。

1.4.3 流行特征 自生生活阿米巴在自然界中廣泛存在。至2014年，國(guó)內(nèi)報(bào)道的原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎7例，肉芽腫性阿米巴腦炎9例，棘阿米巴角膜炎349例[9]。

1.4.4 預(yù)防與治療 為預(yù)防感染此類致病性自生生活阿米巴，應(yīng)盡量避免在停滯、不流動(dòng)的河水或溫泉中游泳、洗浴，對(duì)角膜接觸鏡佩戴者須加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。對(duì)于中樞神經(jīng)的感染，用兩性霉素B靜脈給藥，治療棘阿米巴性角膜炎選用氯己定（洗必泰）等。

1.5 廣州管圓線蟲病[10]

廣州管圓線蟲（Angiostrongylus cantonensis）屬線形動(dòng)物門（Nemathelminthes）、尾感器綱（Phasmidea）、圓線目（Strongylida）、管圓科（Angiostrongylidae）、管圓線蟲屬（Angiostrongylus）。最早在廣州褐家鼠及黑家鼠肺部血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)，其幼蟲可侵犯人體，主要引起以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死亡或留下后遺癥。

1.5.1 傳染源、中間宿主及傳播途徑 主要傳染源為大鼠類，尤其是褐家鼠及黑家鼠。陸地蝸牛類、淡水螺類和蛞蝓類等軟體動(dòng)物是廣州管圓線蟲的中間宿主，在我國(guó)主要是福壽螺及褐云瑪瑙螺。人通過生食或半生食其中間宿主而感染。

1.5.2 臨床表現(xiàn) 急性陣發(fā)性劇烈頭痛、惡心嘔吐、可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，眼部損害表現(xiàn)為畏光、眼疼、視力減退，肺部損害表現(xiàn)為肺出血及炎癥。少量感染可不出現(xiàn)癥狀，呈自限性。

1.5.3 流行特征 主要分布于熱帶和亞熱帶地區(qū)，主要涉及南、北緯23°之間，東至非洲埃及，西到美洲古巴等地區(qū)。我國(guó)在臺(tái)灣、廣東、廣西、云南、北京等地先后有病例報(bào)道；2006年北京報(bào)告了160例廣州管圓線蟲病病例，成為當(dāng)時(shí)一起嚴(yán)重的公共衛(wèi)生事件[18]。

1.5.4 預(yù)防與治療 不吃生的或半生的中間宿主和轉(zhuǎn)續(xù)宿主（蛙、淡水蟹、魚類）。首選用藥阿苯達(dá)唑及甲苯達(dá)唑，左旋咪唑有較強(qiáng)的殺幼蟲作用。

1.6 曼氏血吸蟲病和埃及血吸蟲病[9]

曼氏血吸蟲和埃及血吸蟲與日本血吸蟲相類似，同屬于裂體科（Schistosomatidae）裂體屬（Schistosoma），寄生于終宿主的靜脈血管中，分別引起曼氏血吸蟲病和埃及血吸蟲病。前者蟲卵分布在腸壁和肝，后者主要分布在膀胱及生殖器官，蟲卵所形成的蟲卵肉芽腫是引起一系列臨床表現(xiàn)的主要原因。

1.6.1 傳播途徑 兩者與日本血吸蟲病一樣，通過接觸疫水而造成感染，但在各自傳播環(huán)節(jié)中中間宿主各不相同，如曼氏血吸蟲的中間宿主為雙臍螺（Biomphalaria）、埃及血吸蟲的中間宿主為水泡螺（Bulinus）。

1.6.2 臨床表現(xiàn) 曼氏血吸蟲?。杭毙云诒憩F(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、腹瀉、肝脾大和嗜酸性粒細(xì)胞增多等；慢性期腸型表現(xiàn)為間歇性腹瀉、腹痛，肝脾型表現(xiàn)為脾臟腫大、嘔血、黑便、腹水等。埃及血吸蟲?。涸缙诒憩F(xiàn)為蕁麻疹、頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛，可伴高熱以及嗜酸性粒細(xì)胞增多；活動(dòng)期表現(xiàn)為尿痛伴終末血尿；慢性期發(fā)展為嚴(yán)重的血尿和膀胱炎，伴輕度肝大。

1.6.3 流行特征 曼氏血吸蟲病廣泛分布于非洲中部和部分北非地區(qū)，拉丁美洲也有流行；埃及血吸蟲病廣泛分布于非洲，特別是尼羅河流域，葡萄牙南部和中東地區(qū)也有本病流行。

1.6.4 預(yù)防與治療[10] 世界衛(wèi)生組織（WHO）血吸蟲病的防治基于保護(hù)性治療、中間宿主控制、水利設(shè)施建設(shè)以及健康教育。其首選的治療用藥為吡喹酮。

2 風(fēng)險(xiǎn)淺析

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)、商務(wù)、文化等國(guó)際交流活動(dòng)的日益頻繁，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，人口的大量流動(dòng)也增加了疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是當(dāng)不具備免疫力的本地人群暴露于外來病原體時(shí)，更易感染發(fā)病。

2006年，北京出現(xiàn)160例廣州管圓線蟲病病例[18]；2007年底至2008年上半年，云南大理也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)49例患者[19]，兩次事件的病例數(shù)幾乎占廣州管圓線蟲病全國(guó)歷史報(bào)告例數(shù)的一半，成為當(dāng)時(shí)我國(guó)公共衛(wèi)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。目前，上海的部分河道流域內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)中間宿主福壽螺的蹤影，根據(jù)上海市疾病預(yù)防控制中心的采樣檢測(cè)結(jié)果顯示，尚未出現(xiàn)陽(yáng)性福壽螺的報(bào)告。從2014年9月，江蘇省報(bào)告了中國(guó)首例非洲輸入性布氏岡比亞錐蟲病病例[11]；今年9月，福建、上海兩地分別報(bào)道了中國(guó)首例輸入性布氏羅德西亞錐蟲病和第2例岡比亞錐蟲病病例。1979年至2013年期間，我國(guó)共報(bào)告279例輸入性埃及血吸蟲病病例，占輸入性血吸蟲病病例的76.44%[20]，2015年浙江杭州首次報(bào)告1例輸入性埃及血吸蟲病病例[21]，也給相鄰的上海敲響了警鐘。上述事件表明，這些罕見的輸入性寄生蟲病正在威脅著中國(guó)公共衛(wèi)生的安全以及國(guó)民的健康，給公共衛(wèi)生防控工作帶來挑戰(zhàn)。

對(duì)上述罕見寄生蟲病的初步風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為：疾病都有中等或者較高的危害性，但并非都存在適宜的傳播媒介或條件，賈第鞭毛蟲病和廣州管圓線蟲病相較其他寄生蟲病的傳播可能性更高，但目前上海并無病例報(bào)告，還需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警。 在預(yù)警這些輸入性罕見寄生蟲病入境的同時(shí)，也要考慮到其發(fā)生暴發(fā)的可能，如碩大利什曼原蟲所致CL相較于熱帶利什曼原蟲所致CL，更易形成暴發(fā)[9]。

因此，在今后的工作中進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)赴境外務(wù)工、經(jīng)商、旅游人員的衛(wèi)生保健，國(guó)際疫情咨詢，寄生蟲病防治知識(shí)宣教以及預(yù)防性免疫接種和服藥，以提高其自我保護(hù)意識(shí)，預(yù)防感染。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)歸國(guó)人員的寄生蟲病監(jiān)測(cè)和篩查，各級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)部門應(yīng)具備并維持相應(yīng)的檢測(cè)技術(shù)能力，藥物部門應(yīng)對(duì)罕見寄生蟲病診治藥物進(jìn)行藥物儲(chǔ)備，多部門協(xié)作，對(duì)可疑的病人做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，切實(shí)把好疾病入境的第一道關(guān)口[22]。

此外，出入境檢驗(yàn)檢疫部門、各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)國(guó)內(nèi)外寄生蟲病疫情進(jìn)行全面有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分析其流行趨勢(shì)和傳播模式，加強(qiáng)“一帶一路”工作地區(qū)寄生蟲病流行可能性研究，確定其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)以及防控級(jí)別，有針對(duì)性地在各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)采取措施，有效預(yù)防和控制疫情的發(fā)生和擴(kuò)散。

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（收稿日期：2017-11-14 ）