宋麗秀，田書信，劉 芳，陳衛(wèi)剛

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，新疆 石河子 832002

胃癌是我國最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，我國臨床治療的胃癌患者大部分均為進展期，病死率高，治療療效不理想。而早期胃癌預(yù)后良好，術(shù)后5年生存率為85%～95%，但早期胃癌診斷率低，特別是對胃平坦型病變的發(fā)現(xiàn)與診斷比較困難。目前胃鏡聯(lián)合活檢是診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但因受活檢取材的限制，胃鏡活檢與術(shù)后切除病理存在部分差異[1-2]，因此，如何在胃鏡下早期發(fā)現(xiàn)病灶并準(zhǔn)確活檢成為胃癌早期診斷的關(guān)鍵。窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging, NBI)聯(lián)合放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy, ME)可以更清晰地顯示黏膜表面的微細結(jié)構(gòu)，利于及時發(fā)現(xiàn)病變，并為鉗取黏膜標(biāo)本提供準(zhǔn)確的目標(biāo)，從而提高癌前病變及早癌的檢出率。本研究旨在研究NBI及ME聯(lián)合使用對胃平坦型病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2016年6月因各種消化道癥狀于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行普通白光胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜平坦型病變，如發(fā)現(xiàn)以下一種病變患者納入此項研究[3]：(1)黏膜粗糙；(2)黏膜發(fā)紅、蒼白等色澤改變；(3)黏膜下血管模糊、紊亂或消失；(4)黏膜淺表隆起；(5)黏膜糜爛或淺潰瘍；(6)局部胃壁蠕動差。共納入100例患者，隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男23例，女27例，年齡30～65歲；觀察組男26例，女24例，年齡32～70歲，兩組性別、年齡及病變形態(tài)分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢查方法胃鏡檢查前常規(guī)服用利多卡因膠漿?；颊呤紫仍诎坠馕哥R下進行觀察，當(dāng)胃鏡黏液及氣泡過多影響觀察時，必須沖凈胃黏膜表面的黏液及附著物。當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑病灶時，對照組直接進行活組織檢查，而觀察組則在可疑病灶處利用NBI及ME進行觀察，主要觀察病灶形態(tài)、邊界，腺管開口及微血管形態(tài)，若發(fā)現(xiàn)腺管開口形態(tài)紊亂不規(guī)則或消失及微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細血管網(wǎng)消失者，則內(nèi)鏡下考慮早期胃癌或炎癥伴不典型增生，最后在病變最明顯處行取活檢標(biāo)本進行病理學(xué)檢查，病理學(xué)檢查結(jié)果為診斷早期胃癌及癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 NBI-ME診斷早期胃癌標(biāo)準(zhǔn)：采用“VS分類系統(tǒng)[4]”：即(1)不規(guī)則的表面微結(jié)構(gòu)和明顯的分界線；(2)不規(guī)則的微血管和明顯分界線。符合任意一條即可診斷為早期胃癌。

1.3.2 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用維也納分類方法[5]：將高級別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌等診斷為早期胃癌；將炎癥、腸化、低級別上皮內(nèi)瘤變等診斷為非癌性病變。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，差異分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者早期胃癌、癌前病變構(gòu)成比較對照組共檢出早癌6例、低級別上皮內(nèi)瘤變6例、腸化18例、炎癥20例，而觀察組檢出早癌15例、低級別上皮內(nèi)瘤變10例、腸化15例、炎癥10例，對照組和觀察組檢查構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.463，P<0.05，見圖1)。

圖1 早期胃癌NBI-ME表現(xiàn) A：白光胃鏡下僅見胃竇小彎側(cè)平坦型病變；B：NBI-ME觀察發(fā)現(xiàn)，病變與正常黏膜有明顯分界線、腺管開口及微血管形態(tài)紊亂(40×)；C：病檢回示：高級別上皮內(nèi)瘤變(HE 100×) Fig 1 NBI-ME manifestation of early gastric cancer A: the white light gastroscopy showed only flat lesions of the lesser curvature of the gastric antrum; B: NBI-ME showed that there was a clear dividing line between the lesion and normal mucosa, and the opening of the glandular duct and the morphology of the microvessel (40×); C: high grade intraepithelial neoplasia (HE 100×)

2.2兩組患者內(nèi)鏡下診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較對照組診斷靈敏度為60.0%(6/10)，特異度為95.0%(38/40)，準(zhǔn)確度為88.0%[(6+38) /50]；觀察組診斷靈敏度為93.8%(15/16)，特異度為94.1% (32/34)，準(zhǔn)確度為94.0%[(15+32)/50]，觀察組靈敏度及準(zhǔn)確度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間特異度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

3 討論

胃癌治療的第一步是胃鏡的早期診斷[6]，內(nèi)鏡黏膜下切除可以治愈無淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險的早期胃癌，這是一種微創(chuàng)的治療方法[7]。然而，早期胃癌常以平坦型病變和微小病變?yōu)橹鳎ㄟ^普通白光胃鏡難以達到精確的早期胃癌診斷，普通內(nèi)鏡下盲目活檢易造成漏診[8]。

表1 兩組內(nèi)鏡下診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較Tab 1 Comparison of endoscopic findings and pathological findings between two groups

目前對于胃癌的病理發(fā)生過程普遍認(rèn)為Correa序列[9]即：慢性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-上皮內(nèi)瘤變。胃黏膜上皮內(nèi)瘤變又分為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變，高級別上皮內(nèi)瘤變即為原位癌?；诎┣安∽冊谖赴┌l(fā)生過程中的重要性，腸上皮化生和低級別上皮內(nèi)瘤變越來越受到人們的重視。腸上皮化生和低級別上皮內(nèi)瘤變部分可演變?yōu)榘?，對這部分患者進行隨訪有助于提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率，但腸上皮化生和低級別上皮內(nèi)瘤變在普通白光胃鏡下多缺乏特異性表現(xiàn)，而NBI-ME的出現(xiàn)，對早期胃癌及癌前病變的發(fā)現(xiàn)具有重要意義。

NBI是一種通過發(fā)射窄帶光進而識別消化道病變的技術(shù)，結(jié)合放大內(nèi)鏡NBI可以清晰地顯示出胃黏膜微血管及微結(jié)構(gòu)的改變[10]，不規(guī)則的微血管形態(tài)及明顯的分界線是NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡下早癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。NBI-ME技術(shù)更清晰地觀察胃黏膜微細結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)內(nèi)鏡直視下靶向活檢，提高胃黏膜腸上皮化生的診斷，對胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷有重要的臨床意義。

本研究中我們觀察了NBI-ME對早期胃癌及癌前病變的診斷能力，通過病理檢查得到確認(rèn)，其靈敏度(93.8%vs60.0%)及準(zhǔn)確度(94.1%vs88.0%)明顯高于普通白光胃鏡組。結(jié)果顯示：NBI-ME可以提高病變活檢的準(zhǔn)確率及早期胃癌及癌前病變的診斷率，與KANESAKA等[11]研究一致。

本研究結(jié)果還研究了NBI-ME對癌前病變的診斷能力，對照組和觀察組癌前疾病構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明利用NBI-ME可提高癌前疾病的檢出率。

綜上所述，在普通白光胃鏡發(fā)現(xiàn)可疑病變處，在病變處再行 NBI及ME檢查，能提高胃平坦型病變患者早期胃癌及癌前病變的發(fā)現(xiàn)率，在此基礎(chǔ)上進行靶向病檢，可以明顯提高早期胃癌的檢出率，值得臨床推廣應(yīng)用。