劉洪波 韓 平* 鄭美藝

（1 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，海南 ?？?570102；2 海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199）

膝骨性關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis，KOA)[1]是一組以膝關(guān)節(jié)軟骨破壞、變性及骨質(zhì)增生等為主要病理特征，以膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、功能障礙等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是一種骨關(guān)節(jié)類疾病，好發(fā)于中老年人，且女性多于男性，也是最常見的慢性病、多發(fā)病之一。本研究旨在辨證論治理論的指導(dǎo)下，觀察穴位敷貼聯(lián)合艾灸治療KOA氣滯血瘀證的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年1月—2017年12月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科住院治療的KOA氣滯血瘀證患者中，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)而無排除標(biāo)準(zhǔn)任一項的病例共62例。根據(jù)性別、年齡、部位等一般情況將62例病例按照分層隨機(jī)化的方法以1∶1比例分成試驗組、對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，參照2002年中華骨科學(xué)會制定的《骨性關(guān)節(jié)炎診治指南草案》中KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①臨床癥狀體征：疼痛拒按，刺痛，痛有定處；肢體腫脹，肌肉緊實；局部青紫瘀斑；活動不利，運(yùn)作牽強(qiáng)；②舌脈象：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點，苔薄黃，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②就診之前1個月內(nèi)未服用任何活血化瘀中藥或中成藥；③知情同意，自愿作為受試對象，參加臨床試驗并簽署相關(guān)文件。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強(qiáng)直者；②膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期者；③有明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者；④有合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或無法配合治療者。

1.5 試驗藥品 穴位敷貼組方及制作：海南雞血藤、海南大駁骨、透骨草、川烏、草烏、海桐皮、當(dāng)歸、牛膝等。將諸藥磨成粉末備用，使用時用凡士林膏調(diào)勻，濕度適宜，制成5 cm×5 cm大小。艾條：2 cm×3.3 cm艾絨艾柱。

1.6 治療方法 試驗組：穴位敷貼，在敷貼藥上加艾灸，每次20 min，每日1次，連續(xù)7 d。備選穴位：陽陵泉、內(nèi)/外膝眼、足三里、梁丘、血海、阿是穴等。

對照組：不予任何中藥治療。

2組予以相同的常規(guī)基礎(chǔ)治療，如非甾體類抗炎藥等。

1.7 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀體征的計分與氣滯血瘀證的證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，臨床癥狀體征的計分標(biāo)準(zhǔn)如下：疼痛、腫脹、活動功能按無、輕、中、重4個等級分別記為0、2、4、6分。氣滯血瘀證的證候積分為各臨床癥狀體征計分之和。②Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分：參照Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，主要包括疼痛（25分）、步行（10分）、關(guān)節(jié)屈曲活動度（10分）、不穩(wěn)定感（25分）、腫脹（10分）、上下樓梯（10分）、絞鎖（10分） 等，滿分為100分[1]。③安全指標(biāo)：包括X線檢查，血、尿、大便常規(guī)檢查，肝腎功能，心電圖等。如實記錄用藥后出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)，包括全身反應(yīng)及消化道反應(yīng)等出現(xiàn)的時間及癥狀體征，是否需停藥及處理措施等。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 臨床所收集的病例資料及時輸入計算機(jī)，建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，統(tǒng)計分析用SPSS 17.0中文版電腦軟件包。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 試驗組31例患者，其中男性18例，女性13例，平均年齡（65.9±5.6） 歲，左膝14例，右膝17例；對照組31例患者，其中男性21例，女性10例，平均年齡為（66.7±5.4）歲，左膝17例，右膝14例。性別：χ2=0.6593，P>0.05；年齡：t=0.5632，P>0.05；部位：χ2=0.6007，P>0.05。

2.2 2組患者臨床癥狀體征計分與氣滯血瘀證證候積分比較 治療前，疼痛計分：t=0.6369，P>0.05；腫脹計分：t=0.2538，P>0.05；活動功能計分：t=0.6428，P>0.05；證候積分：t=0.5954，P>0.05。治療后，疼痛計分：t=3.0477，P<0.05；腫脹計分：t=2.6402，P<0.05；活動功能計分：t=2.9689，P<0.05；證候積分：t=5.8570，P<0.05。

2.3 2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較 見表1。

表1 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分 （x±s，分）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA為膝關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變及結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，從而使關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形。有學(xué)者認(rèn)為KOA病因主要是骨內(nèi)靜脈瘀血，骨內(nèi)壓增高，無菌型滑膜炎性增生和骨質(zhì)疏松。KOA相當(dāng)于中醫(yī)的“痹證”“傷筋”范疇，孫晶等[3]認(rèn)為該病外因是風(fēng)、寒、濕的侵襲，內(nèi)因則是肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，久則痰瘀凝滯，屬本虛標(biāo)實之證。氣滯血瘀是KOA的關(guān)鍵病理證候特征之一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為通過藥物改善骨內(nèi)血流動力學(xué)和血液流變狀態(tài)、降低骨內(nèi)壓、改善骨內(nèi)微循環(huán)可以延緩軟骨退變，促進(jìn)軟骨修復(fù)。李瑞達(dá)等[4]采用具有行氣活血作用的身痛逐瘀湯，聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療氣滯血瘀型KOA 30例患者中，臨床控制20例，顯效5例，有效3例，無效2例，總有效率93.3%。陳斌等[5]運(yùn)用中藥熱敷配合補(bǔ)腎益氣中藥治療KOA的研究中，通過對治療前后采用VAS評分和膝關(guān)節(jié)功能評定以及總體療效進(jìn)行評定，結(jié)果顯示，治療組患者總有效率為91.89%，明顯優(yōu)于對照組的67.58%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。鐘曉輝等[6]采用中醫(yī)手法治療符合KOA患者41例，比較治療前后的臨床療效，結(jié)果顯示，臨床治愈26例 (49.06%)，顯效14例 (26.42%)， 好轉(zhuǎn)8例 (15.09%)， 總有效率為90.57%。梁紅廣等[7]分析了經(jīng)手法治療后的KOA的步態(tài)改變，指出推拿手法結(jié)合功能鍛煉可以有效地改善膝關(guān)節(jié)疼痛，并且可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸功能。

穴位敷貼聯(lián)合艾灸源于清初吳謙的《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，采用外治法可以對KOA有很好的治療作用[8]，本試驗外治法穴位敷貼藥物組成為海南雞血藤、海南大駁骨、透骨草、川烏、草烏、海桐皮、當(dāng)歸、牛膝等。海南雞血藤，別名上雞血藤（海南植物志），亞熱帶地區(qū)資源最為豐富，海南產(chǎn)量品質(zhì)較好，具有活血舒筋，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用，實驗證實雞血藤酊劑給大鼠灌胃，對甲醛性關(guān)節(jié)炎有顯著療效。海南中藥大駁骨[9]具有接骨續(xù)傷，活血止痛等功效，主治風(fēng)濕痹痛，瘀血腫痛，經(jīng)現(xiàn)代科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)它具有修復(fù)損傷關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)功能活動得到改善的功效。本方采用海南雞血藤、海南駁骨草為君藥，共奏行氣、活血、祛風(fēng)、止痛之效。當(dāng)歸性溫，味甘辛，是血中之氣藥，陰陽動靜相配，故既能補(bǔ)血，又能和血，再加入活血祛瘀之牛膝，味苦酸，性平和，力專下肢活血化瘀之功，助君藥活血化瘀止痛。川烏、草烏、透骨草能祛風(fēng)散寒，止痛，主治膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛及四肢拘攣，達(dá)到舒筋活絡(luò)而改善關(guān)節(jié)功能。海桐皮味苦，氣辛、性平和，善循經(jīng)行于腰膝，能祛風(fēng)通絡(luò)、蠲除下身痹痛，氣行則血行，助補(bǔ)血活血藥物之效。同時，加艾灸針對穴位刺激，增強(qiáng)藥物滲透，加強(qiáng)療效。

本研究對比KOA氣滯血瘀證運(yùn)用穴位敷貼聯(lián)合艾灸治療的臨床療效，通過觀察臨床癥狀體征疼痛、腫脹、活動功能與氣滯血瘀證證候以及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分等指標(biāo)[10]，結(jié)果顯示：治療前2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明穴位敷貼聯(lián)合艾灸能夠降低KOA氣滯血瘀證臨床癥狀體征計分與氣滯血瘀證證候積分，增加Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分。本研究認(rèn)為，氣滯血瘀證是KOA較常見的證型。穴位敷貼聯(lián)合艾灸選藥精當(dāng)、配伍合理、療效肯定，是治療KOA氣滯血瘀證十分有效方法之一。