卓寶華

我院是一所三級甲等中醫(yī)院也是醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院，隨著醫(yī)院不斷完善發(fā)展，?？品挚泼骷?xì)化，床位數(shù)和患者人數(shù)也明顯增加，對醫(yī)院感染管理制度的規(guī)范要求和針刺傷的重視程度也越來越高，所以，應(yīng)加強(qiáng)新入院醫(yī)務(wù)人員的規(guī)培力度和實(shí)習(xí)生的臨床帶教工作，不斷反思教學(xué)內(nèi)容和有效性，嚴(yán)格規(guī)范各種操作規(guī)程，提高職業(yè)安全自我防護(hù)意識(shí)，把帶教工作細(xì)致化，做到放手不放眼，重視環(huán)節(jié)及時(shí)總結(jié)分析原因；合理安排科室同組人員新老搭配，做好傳幫帶。在日常工作中自覺避免職業(yè)傷害，自覺遵守各項(xiàng)職業(yè)防護(hù)的具體措施，使針刺傷職業(yè)暴露達(dá)到最大限度的防范和控制。現(xiàn)將2011年1月—2017年12月我院針刺傷的具體數(shù)據(jù)報(bào)告分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 基本資料

2011年1月—2017年12月共發(fā)生針刺傷職業(yè)暴露250例，其中男性47人（占18.8%），女性203人（占81.2%），年齡18～62歲。

1.2 暴露后處理流程

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷職業(yè)暴露后，均第一時(shí)間進(jìn)行局部緊急處理，先從近心端向遠(yuǎn)心端擠血，如果是手指，應(yīng)從中間往離心端擠血，杜絕從兩邊擠，并邊擠邊用流動(dòng)水沖洗十分鐘以上，再用2%碘酊消毒；采取預(yù)防性用藥（HIV職業(yè)暴露、RPR職業(yè)暴露、乙肝丙肝職業(yè)暴露、感染性疾病職業(yè)暴露等）共75例（占30%）。

1.3 上報(bào)程序

隨即系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，通過院內(nèi)網(wǎng)→醫(yī)院感染管理系統(tǒng)→針刺傷與黏膜暴露查詢→《醫(yī)務(wù)人員針刺傷登記本》，進(jìn)行相關(guān)信息填寫并打印上交醫(yī)院感染管理科存檔，內(nèi)容包括：科別、工別、姓名、年齡、工作年限、傷害日期、檢字號(hào)、聯(lián)系電話、患者相關(guān)資料、刺傷資料、銳器類別；嚴(yán)重情況、評估、暴露后傷口及處理情況、預(yù)防用藥及實(shí)驗(yàn)室檢查、隨訪、結(jié)果等。由院感科開具免疫檢驗(yàn)單并簽名蓋章→醫(yī)務(wù)科蓋章→檢驗(yàn)科抽血檢查→報(bào)告單送回院感科，檢查項(xiàng)目為：乙肝兩對半、艾滋病抗體、梅毒特異性抗體、梅毒非特異性抗體、丙肝抗體，并定期復(fù)查、做好隨訪。

1.4 方法

通過內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)行Excel統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 針刺傷發(fā)生場所

2011年發(fā)生針刺傷人數(shù)排前三位的分別是：內(nèi)一科3例，門診部2例、骨二區(qū)2例，骨一區(qū)、骨三區(qū)、骨四區(qū)各1例；2012年排前三位的分別是：內(nèi)一科8例、門診部4例、手術(shù)室與婦產(chǎn)科各3例；2013年排前三位的分別是：婦科5例，內(nèi)一科、外科各4例，門診部3例；2014年排前三位的分別是：急診科5例、骨二區(qū)4例、外科與手術(shù)室各3例；2015年排前三位的分別是：ICU 6例、骨一區(qū)4例、手術(shù)室3例；2016年排前三位的分別是：ICU 9例，骨二區(qū)、外科、骨三區(qū)各4例，體檢科、糖腎科、婦科各2例；2017年排前三位的分別是：ICU6例、婦產(chǎn)科4例、 糖腎科與急診科各3例。

2.2 針刺傷器具發(fā)生類型和方式

針刺器具多為空心針，處理針，簡單針刺傷。

2.3 針刺傷發(fā)生群體和部位

護(hù)士、低年資（5年以下）是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷最高的群體，且學(xué)生呈上升趨勢，針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生與工齡關(guān)系密切[1]，可見工作繁忙、經(jīng)驗(yàn)不足、粗心、緊張、不規(guī)范操作等都極易發(fā)生針刺傷職業(yè)暴露；發(fā)生針刺部位以手指最多245例（占98%），手心5例（占2%）；戴手套167例（占66.8%），未戴手套83例（占33.2%）。

2.4 隨訪復(fù)查

共隨訪223例（占89.2%），4～8周后復(fù)查67例（占26.8%），均無發(fā)生感染。

詳見表1～2。

3 討論

針刺傷暴露群體護(hù)理人員發(fā)生率最高，與國內(nèi)外有關(guān)報(bào)道[2]一致。護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率及其所致血源性傳染病的發(fā)生率均高于其他醫(yī)務(wù)人員[3]，由于患者數(shù)增多，床位周轉(zhuǎn)使用率高，導(dǎo)致護(hù)理人員與床位數(shù)比相對緊張，過度疲勞、壓力及工作強(qiáng)度大、緊張、病區(qū)擁擠、整理醫(yī)療性廢物等都可導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生，也與護(hù)士職業(yè)（樂于助人、勤快多勞、力所能及）及時(shí)清理廢物等有關(guān)。對于基礎(chǔ)疾病多、年老體弱、危急重癥長期住院的慢性患者及創(chuàng)傷、準(zhǔn)備手術(shù)、連續(xù)2天以上輸液的患者，選擇套管針穿刺，既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與痛苦，又減少了護(hù)士針刺傷害的機(jī)會(huì)，從而有效降低意外針刺傷的發(fā)生率。注射、拔針也是針刺傷職業(yè)暴露較常見的發(fā)生環(huán)節(jié)[4]，護(hù)士為患者進(jìn)行靜脈輸液、注射、抽血等護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格各項(xiàng)操作程序，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，操作完畢回套針帽是針刺傷發(fā)生的重要因素[5]，強(qiáng)調(diào)操作完畢將針頭直接剪下放在治療車下層銳器盒內(nèi)不可回套，不可雙手配合分離銳器和針頭，不可將銳器直接轉(zhuǎn)交給別人，應(yīng)直接放入銳器盒（符合國際衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理，耐刺、密閉、防泄漏、開口適宜）或按規(guī)定程序分離處理后直接放入銳器盒。由院感科、護(hù)理部、科護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士層層把關(guān)、定期督查，按期培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員對針刺傷職業(yè)暴露的應(yīng)急處理能力，讓職業(yè)防護(hù)自我保護(hù)意識(shí)真正發(fā)揮作用。

針刺傷漏報(bào)率高，由于手術(shù)室特殊的工作環(huán)境與大量銳器等高危物品頻繁接觸，傳遞器械及整理器械操作不規(guī)范，及手術(shù)配合中頻繁使用各種利器（不同型號(hào)針及帶線針、各種手術(shù)刀片、注射針頭、探針、骨外科各種銳利器械等），是導(dǎo)致手術(shù)人員針刺傷職業(yè)暴露的高危因素[6]；且暴露多以銳器傷害為主[7]，手術(shù)室工作者也是血源性病原體職業(yè)暴露的高發(fā)人群[8]；且連臺(tái)手術(shù)多，必須時(shí)刻保持緊張的工作狀態(tài)，加班加點(diǎn)，下班時(shí)急匆匆，容易忘記上報(bào)，多采取簡單處理消毒，因此針刺傷等職業(yè)暴露發(fā)生率高，而我院數(shù)據(jù)顯示手術(shù)室并不是高發(fā)科室，可見存在漏報(bào)現(xiàn)象；保潔人員大多數(shù)文化素質(zhì)差、培訓(xùn)不到位，自我安全防護(hù)能力較薄弱、瑣事多、怕麻煩，對職業(yè)暴露危害意識(shí)不強(qiáng)，多數(shù)采取簡單自行處理，可見保潔人員存在漏報(bào)現(xiàn)象。學(xué)生由于上報(bào)內(nèi)容缺乏隱私性，對報(bào)告相關(guān)程序及刺傷風(fēng)險(xiǎn)不夠了解，擔(dān)心報(bào)告結(jié)果對就業(yè)帶來影響，理論與實(shí)踐不能相結(jié)合，害怕受到老師的批評和同學(xué)的孤立，導(dǎo)致學(xué)生存在漏報(bào)現(xiàn)象。近年來學(xué)生針刺傷職業(yè)暴露也越來越受到重視[9]，醫(yī)院應(yīng)健全針刺傷職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，使暴露人群能得到及時(shí)報(bào)告和相應(yīng)處理措施[10]，避免審批麻煩不能及時(shí)解決問題（特別不能拖至第二天），導(dǎo)致有些醫(yī)務(wù)人員怕麻煩（影響第二天工作）只是進(jìn)行簡單處理而漏報(bào)。

低年資（工齡5年以下）針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生率最高（占64%），由于醫(yī)學(xué)院校在校課程沒有相應(yīng)職業(yè)防護(hù)系統(tǒng)教學(xué)課程，醫(yī)院崗前培訓(xùn)又常常被忽略；低年資群體由于職業(yè)防護(hù)意識(shí)薄弱、對自我安全防護(hù)重視不夠、各項(xiàng)操作不規(guī)范、經(jīng)驗(yàn)欠缺、理論與實(shí)踐相結(jié)合能力較弱、對醫(yī)院環(huán)境評估不到位，均易導(dǎo)致針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生率升高；對新入院群體應(yīng)加強(qiáng)崗前培訓(xùn)力度（職業(yè)防護(hù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理分類等院感知識(shí)），強(qiáng)化細(xì)節(jié)，定期進(jìn)行培訓(xùn)（每年兩次）考試（每年一次），并不斷反思培訓(xùn)方式和內(nèi)容，針對其有效性采取干預(yù)改進(jìn)措施。

表1 不同年份針刺傷人群分布情況

表2 不同年份不同年限針刺傷同比情況

學(xué)生群體呈上升趨勢，特別是護(hù)士實(shí)習(xí)生，在臨床實(shí)習(xí)中必須緊跟帶教老師進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，接觸銳器機(jī)會(huì)多，包括：各種注射（靜脈、皮下、皮內(nèi)、肌肉等）、靜推、針灸腕踝針等中醫(yī)操作、縫合、抽血、加藥、拔針、測血糖及醫(yī)療垃圾分類包裝等護(hù)理工作。由于學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，所學(xué)知識(shí)與實(shí)踐不能緊密相結(jié)合，對醫(yī)院周圍環(huán)境不熟悉，操作不熟練、不規(guī)范，均可導(dǎo)致實(shí)習(xí)生成為針刺傷高危人群[11]。

針刺傷是醫(yī)務(wù)人員常見的職業(yè)傷害，也是血源性病原體的重要感染渠道；醫(yī)院應(yīng)制定職業(yè)暴露相關(guān)報(bào)告制度，重視職業(yè)危害，提高安全使用自我防護(hù)意識(shí)，從最基本的操作培訓(xùn)抓起，落實(shí)可行的計(jì)劃，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，達(dá)到有效預(yù)防。掌握針刺傷的相關(guān)知識(shí)及持有積極的防護(hù)心態(tài)是預(yù)防針刺傷發(fā)生的重要因素，針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生后，傷口及時(shí)正規(guī)處理和合理性預(yù)防用藥，均是有效降低針刺傷職業(yè)暴露的方法[12]。

針刺傷職業(yè)暴露后醫(yī)務(wù)人員均受到一定的心理影響，擔(dān)心檢查結(jié)果對身體、家庭、事業(yè)的影響，因此，需要及時(shí)評估針刺傷后醫(yī)務(wù)工作者的身心健康，予以積極穩(wěn)定的鼓勵(lì)和支持，以確保醫(yī)務(wù)人員身心健康，更好地服務(wù)于患者。