韓昆陽(yáng) 張雪蓮

藥品不良反應(yīng)（ADR）是指藥物用于診療和預(yù)防疾病或調(diào)節(jié)生理功能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)，其是在治療劑量（正常劑量）和正確使用方法情況下發(fā)生的，多為應(yīng)用處方藥時(shí)發(fā)生。ADR發(fā)生具有不確定性，醫(yī)護(hù)人員需全面提高安全用藥意識(shí)與水平，強(qiáng)化崗位職責(zé)，積極開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)，盡量避免或減少不良反應(yīng)給患者帶來(lái)的危害。本研究就140患者發(fā)生ADR的表現(xiàn)、類型、應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年12月至2017年12月內(nèi)蒙古鄂倫春自治旗人民醫(yī)院上報(bào)國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的140份病歷作為研究對(duì)象。

1.2 方法對(duì)抽取的發(fā)生ADR的140例患者的性別與年齡、使用藥品種類、給藥途徑、臨床癥狀及不良反應(yīng)發(fā)生后的應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況140例發(fā)生ADR患者中，男46例（32.86%），女 94例（67.14%），60歲以上患者77例；共涉及85種藥品，3例為新發(fā)的超出藥品說(shuō)明書(shū)公布范圍之外的ADR，無(wú)病死病例，處理結(jié)果為好轉(zhuǎn)和痊愈。重復(fù)上報(bào)ADR的藥物具體見(jiàn)表1。

2.2 發(fā)生ADR患者的給藥途徑及ADR報(bào)告形式、臨床表現(xiàn)140例發(fā)生ADR患者中，口服藥發(fā)生14例，注射劑發(fā)生126例，其中中藥注射劑28種；醫(yī)師報(bào)告109例，藥師報(bào)告24例，護(hù)師報(bào)告7例。不良反應(yīng)癥狀：皮疹、瘙癢（56例），消化系統(tǒng)癥狀惡心嘔吐（20例），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭脹頭痛（18例），循環(huán)系統(tǒng)癥狀胸悶心悸等癥（16例），呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難、咳嗽、喘息等癥（11例）；其他癥狀寒戰(zhàn)2例，發(fā)熱9例，疼痛3例，煩躁不安5例。

表1 重復(fù)上報(bào)ADR的藥物統(tǒng)計(jì)情況(次)

2.3 ADR的應(yīng)對(duì)措施上述140例患者，發(fā)現(xiàn)ADR后均停用相關(guān)藥品，采取對(duì)癥治療措施。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率最高，H1受體阻斷劑與激素使用率最高，見(jiàn)表2?；颊逜DR癥狀均較輕微，癥狀自動(dòng)好轉(zhuǎn)18例，使用單一口服藥治療7例，其余115例均采取肌內(nèi)、靜脈注射給藥，125例患者采用聯(lián)合用藥形式。

表2 治療ADR使用藥品統(tǒng)計(jì)

2.4 典型病例病例1：某患，女，6歲，患支氣管炎，將0.5 g頭孢呋辛溶于0.9%氯化鈉注射液200 ml中靜脈滴注，每天2次。2 d后面部及軀干部出現(xiàn)粒狀紅色丘疹、瘙癢，停藥，給予維生素C片0.1 g和馬來(lái)酸氯苯那敏片4 mg，每天3次，口服，1 d后皮疹癢感逐漸消失。

病例2：某患，女，71歲，右脛骨平臺(tái)骨折，使用骨瓜提取物注射液后患者出現(xiàn)周身瘙癢，皮膚出現(xiàn)片狀紅斑，停藥立即給予0.9%氯化鈉注射液200 ml與2 g氯化鈣靜脈滴注，每天1次，氯雷他定片10 mg，每天1次，口服，3 d后皮疹癥狀消退。

病例 3：某患，男，76歲，肺炎合并高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，給予頭孢曲松2 g，每天1次，靜脈滴注。1 d后胸腹部出現(xiàn)紅色皮疹伴瘙癢，立即停用該藥，立即肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg，5%葡萄糖溶液100 ml＋地塞米松10 mg靜脈滴注，1 d后皮膚癥狀消失。

病例 4：某患，女，59歲，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛，給予紅花黃色素100 mg+200 ml葡萄糖溶液靜脈滴注，每天1次，患者靜脈滴注紅花黃色素30 min后出現(xiàn)呼吸困難、寒戰(zhàn)癥狀。立即停藥，吸氧、急查心電圖，靜脈注射地塞米松5 mg、呋塞米20 mg；0.9%氯化鈉注射液100 ml＋二羥丙茶堿0.5 g、0.9%氯化鈉注射液100 ml＋甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注，觀察生命體征，癥狀逐漸緩解好轉(zhuǎn)。

病例5：某患，男，72歲，腦梗死，靜脈滴注注射用纖溶酶100 U，每天1次，出現(xiàn)惡心嘔吐、周身不適，停藥后肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10 mg，2 h后癥狀消失。

病例1為H1受體阻斷劑（氯苯那敏）與輔助治療（維生素C）聯(lián)用，病例2為H1受體阻斷劑與鈣劑聯(lián)用，這兩種是治療慢性過(guò)敏的常用方式；病例3為H1受體阻斷劑和激素類合用的治療方案；病例4是激素類與平喘藥、利尿劑（促進(jìn)排泄）聯(lián)用，是綜合急救搶救方法；病例5是胃腸道ADR的常規(guī)處理方案。

3 討論

140份ADR病例，55份為重復(fù)上報(bào)，左氧氟沙星上報(bào) 19次（最多），11次為皮膚癥狀，表明左氧氟沙星易發(fā)生 ADR，在使用過(guò)程中，對(duì)此應(yīng)予以高度重視。按劑型比較，注射劑發(fā)生ADR的概率明顯高于口服劑型，中藥注射劑最為突出，上報(bào)28份病歷。中藥注射劑化學(xué)成分多，藥理作用廣泛，生產(chǎn)工藝復(fù)雜，其毒理安全性試驗(yàn)正處于摸索完善階段，該劑型ADR發(fā)生率相對(duì)較高，其含有的添加劑如增溶劑、賦形劑、抗氧劑、防腐劑等均有可能誘發(fā) ADR發(fā)生[1]，而且注射劑 PH、滲透壓、不溶性顆粒、熱原、內(nèi)毒素、穩(wěn)定性等因素也可誘發(fā) ADR發(fā)生[2]。發(fā)生率最高的ADR癥狀為皮疹瘙癢等皮膚癥狀，其次為消化系統(tǒng)的惡心嘔吐、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的頭脹頭痛、循環(huán)系統(tǒng)的胸悶氣短等，這主要是因?yàn)閭€(gè)體差異、遺傳缺陷、病理狀態(tài)等因素而引起敏感性增加，在治療量時(shí)即出現(xiàn)中毒反應(yīng)。例如Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)，主要由敏感人群的組織肥大細(xì)胞、血液嗜堿性細(xì)胞上的IgE與藥物（抗原）相互作用導(dǎo)致細(xì)胞釋放組胺等介質(zhì)引起過(guò)敏癥狀[3]。60歲以上老年人發(fā)生率高，隨著其生理機(jī)能不斷減退，肝藥酶活性降低，血漿蛋白含量減少，腎功能減退，可對(duì)藥物吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程產(chǎn)生影響，發(fā)生ADR[4]。靜脈穿刺不成功、固針不利而滾針、側(cè)漏等操作不當(dāng)?shù)纫讓?dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)紅腫熱痛，引發(fā)靜脈炎等，也可引起全身 ADR，同時(shí)輸液液體中含有微粒（液體雜質(zhì)、運(yùn)輸管理中污染、配液操作不當(dāng)?shù)龋┛蓪?dǎo)致ADR發(fā)生[5]。

藥物ADR發(fā)生、定性、上報(bào)是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)過(guò)程，醫(yī)師是用藥處方、醫(yī)囑和整個(gè)應(yīng)對(duì)方案的實(shí)施者，所以醫(yī)師上報(bào)率最高（責(zé)任心與制度約束為前提），藥師為處方與醫(yī)囑審核者，能較好地收集藥學(xué)信息，其上報(bào)率低于醫(yī)師；護(hù)理人員上報(bào)多因醫(yī)師漏報(bào)，作為補(bǔ)充上報(bào)，上報(bào)率最低。ADR上報(bào)材料必須與病歷檔案一致，由主管醫(yī)師、護(hù)師、藥師本著實(shí)事求是的上報(bào)原則，每例ADR定性由專職藥師組織主管醫(yī)師、科主任及相關(guān)專家定性為哪種藥品所致，排除聯(lián)合使用藥品，由醫(yī)師或護(hù)師填寫(xiě)上報(bào)材料，藥師收集藥學(xué)信息至關(guān)重要，藥師通過(guò)對(duì)有過(guò)敏等癥狀處方診斷為線索，追蹤患者用藥原因，檢查藥品品名是否為常用不良反應(yīng)用藥，排查退藥處方，核查退藥原因是否發(fā)生ADR，查閱住院醫(yī)囑使用藥品及病程記錄、臨床查房等形式收集藥品ADR信息、總結(jié)材料，上報(bào)至國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。

醫(yī)院制訂ADR分析評(píng)價(jià)和應(yīng)對(duì)處理制度，規(guī)定醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員的崗位職責(zé)，定期組織醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)常見(jiàn)藥物的功效及不良反應(yīng)，出現(xiàn)ADR及時(shí)進(jìn)行處理，以降低ADR發(fā)生率。針對(duì)ADR發(fā)生的不確定性，臨床科室需配備搶救藥品專柜及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，搶救藥品包括抗過(guò)敏反應(yīng)藥物（如氯苯那敏）、激素類藥物（如地塞米松）、呼吸類藥物（如二羥丙茶堿）、抗休克藥物、升壓類藥物等。對(duì)于發(fā)生ADR的患者多采取對(duì)癥治療及聯(lián)合用藥的方式，H1受體阻斷劑、鈣劑、激素類、平喘利尿劑等根據(jù)癥狀輕重單用或聯(lián)用。例如對(duì)于呼吸困難、哮喘患者，癥狀反應(yīng)明顯，多給予聯(lián)合用藥治療，早期采用糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）與 β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）聯(lián)合治療比激素單用具有更好的抗炎和抗氣道重塑作用[6]。對(duì)于發(fā)生ADR的患者，護(hù)理人員按醫(yī)院規(guī)定程序先停藥，向醫(yī)師報(bào)告并遵醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行搶救，密切注意患者心率、呼吸、血壓等生命體征變化，記錄搶救過(guò)程，總結(jié)分析上報(bào)；藥劑科組織藥師在醫(yī)院局域網(wǎng)公布發(fā)生ADR藥品的名稱、規(guī)格、用法用量、配伍藥品及應(yīng)對(duì)方案，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)宣傳給予警示與交流借鑒。

綜上所述，發(fā)生ADR需及時(shí)定性，積極采取對(duì)癥對(duì)因治療，必要時(shí)采用聯(lián)合用藥等應(yīng)對(duì)措施，做好監(jiān)測(cè)預(yù)警與信息收集，使臨床安全、有效、合理使用藥品。