劉學(xué)芳，霍 豆，趙 茜，吳永昌，秦 爽，邢瑞青，彭道榮

(1.臨潼療養(yǎng)院第二療養(yǎng)區(qū)檢驗(yàn)科，西安 710600;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究所，西安 710032)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是臨床上發(fā)病率和致殘率均較高的疾病之一。我國(guó)每年約有700萬腦血管病患者，約有70%為腦梗死患者，且每年有200萬病例的新發(fā)病例［1］。腦梗死(cerebral infarction，CI)的常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化，炎癥反應(yīng)在其發(fā)生、發(fā)展過程中也起重要作用［2］。血清淀粉樣蛋白 A(serum amyloid A，SAA)主要是肝細(xì)胞合成，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，研究發(fā)現(xiàn)SAA在腦梗死疾病中有一定的作用，許多腦梗死患者SAA明顯升高［3］。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(LP-PLA2)作為一種新型炎癥標(biāo)志物，貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的起始形成、發(fā)展、斑塊的破裂及脫落的各個(gè)階段［4］。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，是被公認(rèn)最重要、最有效的一種高度特異性促血管內(nèi)皮生長(zhǎng)的細(xì)胞因子，與梗死關(guān)系密切，參與動(dòng)脈粥樣硬化、血管生成、腦水腫及腦梗死后的血管修復(fù)［5］。新近研究發(fā)現(xiàn) VEGF 水平與腦梗死嚴(yán)重程度相關(guān)［6，7］。本研究旨在探討ACI患者血清中VEGF，SAA及LP-PLA2水平與ACI的關(guān)系及在ACI診斷中的臨床價(jià)值，為本地區(qū)ACI的診治提供新思路。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年8～10月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院收治的76例急性腦梗死患者，男性56例，女性20例，年齡19～87歲，平均年齡59.99±15.42歲，納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2014版)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí);②既往無腦梗史，發(fā)病時(shí)間≤72 h。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病前和住院期間存在發(fā)熱感染(體溫38℃)有癥狀和體征者;②伴有腦出血的患者;③并發(fā)心臟病及其他重要器官疾病者;④抗生素、免疫抑制劑或非甾體消炎藥患者。另選擇同期在西京醫(yī)院進(jìn)行體檢的健康者32例作為對(duì)照組，其中男性22例，女性10例，年齡20～94歲，平均年齡60.41±17.50歲。兩組年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料具可比性。

1.2 試劑和儀器 主要儀器:西門子特定蛋白全自動(dòng)免疫分析儀(BNⅡ);帝肯全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀(Freedom EVOlyzer)。試劑:血清SAA檢測(cè)試劑由西門子公司提供;血清VEGF檢測(cè)試劑由北京建平金星生物科技有限公司提供;血清LP-PLA2檢測(cè)試劑盒購自天津康爾克生物科技有限公司。

1.3 方法 標(biāo)本采集:采集腦梗死組入院次日清晨以及健康對(duì)照組體檢日清晨空腹靜脈血3～5 ml，分離血清，－20℃保存待檢。血清SAA檢測(cè):應(yīng)用西門子BNⅡ特定蛋白全自動(dòng)免疫分析儀及其配套血清SAA檢測(cè)試劑盒，采用散射比濁法進(jìn)行SAA的檢測(cè)，具體操作嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行。血清VEGF的檢測(cè):應(yīng)用帝肯全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀(Freedom EVOlyzer)及北京建平金星生物科技的 VEGF測(cè)定試劑盒，采用雙抗體夾心法(ELISA)進(jìn)行VEGF測(cè)定。VEGF測(cè)定嚴(yán)格按照試劑的操作說明書及儀器的操作規(guī)程進(jìn)行血清LPPLA2檢測(cè):采用天津康爾克生物科技有限公司的人血清LP-PLA2定量檢測(cè)(ELISA法)試劑盒，應(yīng)用帝肯全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀(TECAN Freedom Evolyzer)進(jìn)行LP-PLA2檢測(cè)，操作嚴(yán)格按照試劑盒的操作說明及儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如為正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，如為非正態(tài)分布用中位數(shù)(M)和范圍(P25，P75)表示;正態(tài)分布資料組間差異的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析。兩個(gè)變量間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析(當(dāng)|r|≤0.3時(shí)，相關(guān)程度弱;0.3＜r≤0.6時(shí)，中度正相關(guān)，0.6＜r≤0.8 時(shí)，高度正相關(guān);r＞0.8 時(shí)，顯著正相關(guān))，靈敏度及特異度的分析采用尤登指數(shù)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合檢測(cè)判定標(biāo)準(zhǔn):兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)以一項(xiàng)或兩項(xiàng)均陽性為陽性標(biāo)準(zhǔn)，三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)中兩項(xiàng)或三項(xiàng)同時(shí)陽性為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 ACI組與NC組VEGF，SAA，Lp-PLA2水平的比較 見表1。

表1 ACI和NC組VEGF，SAA，Lp-PLA2水平的比較(珋x±s)

ACI組 VEGF，SAA和 Lp-PLA2水平均高于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 血清VEGF與SAA，Lp-PLA2水平的相關(guān)性

采用Pearson法對(duì)ACI患者血清中VEGF水平與SAA，Lp-PLA2水平進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示:ACI患者血清中VEGF水平與SAA，Lp-PLA2水平呈正相關(guān)(r=0.434，0.417，P＜0.01)。

2.3 VEGF，SAA和 Lp-PLA2檢測(cè)對(duì)ACI的診斷截?cái)帱c(diǎn) 見表2。檢測(cè)指標(biāo)的敏感度和特異度同等重要，通常以兩者之和的最大值時(shí)對(duì)應(yīng)的濃度為最佳診斷截?cái)帱c(diǎn)。VEGF的AUC值明顯大于SAA和Lp-PLA2。血清VEGF，SAA，Lp-PLA2輔助診斷急性腦梗死的最佳診斷臨界點(diǎn)分別為161.93 pg/ml，3.81 mg/L，185.11 ng/ml。

表2 VEGF，SAA，Lp-PLA2三指標(biāo)ROC曲線分析結(jié)果

2.4 VEGF，SAA和Lp-PLA2單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACI的診斷價(jià)值 見表3。單項(xiàng)檢測(cè)中VEGF的靈敏度最高為93.55%;SAA的特異度最高為93.75%;VEGF，SAA，Lp-PLA2 三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)靈敏度為100%，特異度僅為62.22%，準(zhǔn)確度為0.62;在兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)中SAAP+VEGF的靈敏度為90.63%，特異度為97.73%，尤登指數(shù)達(dá)到0.88，優(yōu)于其他兩項(xiàng)及三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)。

表3 VEGF，SAA，Lp-PLA2檢測(cè)對(duì)ACI的診斷價(jià)值

3 討論急性腦梗死(ACI)發(fā)病急驟，動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦梗死的主要原因，炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。近年來的發(fā)病率不僅呈上升趨勢(shì)，其發(fā)病年齡也趨于年輕化［9］。及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)ACI患者做出診斷，對(duì)于ACI的治療和預(yù)后具有重要的意義。

VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子，能直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞移動(dòng)、增殖及分裂，可在體內(nèi)誘導(dǎo)血管新生，并增加微血管通透性。是特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的多功能細(xì)胞因子，與腦血管病發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)［10］。在腦組織中，VEGF由神經(jīng)元和血管細(xì)胞產(chǎn)生并作用于自身，介導(dǎo)神經(jīng)修復(fù)和血管再生［11］。有研究發(fā)現(xiàn)成人骨髓干細(xì)胞可通過血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)促進(jìn)血腦屏障通透性［12］，血腦屏障破壞進(jìn)而導(dǎo)致VEGF代償性的增高，VEGF的增高是進(jìn)一步加重血腦屏障的破壞，還是對(duì)血腦屏障起保護(hù)作用，尚不清楚。本研究顯示ACI患者血清 VEGF水平較正常對(duì)照組顯著升高(P＜0.01)，表明血清VEGF水平是ACI病人腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為ACI者的診斷指標(biāo)。

SAA主要由肝細(xì)胞合成，是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)，血清SAA濃度升高，而炎癥癥狀減緩后，其濃度則會(huì)迅速下降。SAA可通過升高游離膽固醇及膽固醇酯濃度，而降低脂質(zhì)硬度，增加斑塊不穩(wěn)定性，進(jìn)而導(dǎo)致斑塊破裂及血栓形成，提示SAA能夠預(yù)測(cè)缺血性卒中的發(fā)生［13］。表1的結(jié)果顯示ACI患者的SAA水平顯著高于NC組(＜0.01)，與國(guó)內(nèi)其他研究相符［14］，也證實(shí)了SAA具有預(yù)測(cè)腦梗死的發(fā)生及與患者病情的輕重及治療療效相關(guān)［15］。

Lp-PLA2是近年發(fā)現(xiàn)的炎癥標(biāo)記物，具有較強(qiáng)的促炎癥和促動(dòng)脈粥樣硬化作用［16］。有研究認(rèn)為L(zhǎng)p-PLA2是ACI發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［17］，可作為腦梗死鑒別和評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的較好指標(biāo)［18］。本研究結(jié)果顯示腦梗死組血清Lp-PLA2水平顯著高于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義(P＜0.01)。由此我們認(rèn)為血清Lp-PLA2水平可作為預(yù)測(cè)腦梗死的一個(gè)生物學(xué)指標(biāo)，血漿Lp-PLA2水平的測(cè)定不僅有助于ACI的診斷，還可作為判定患者斑塊病變的嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。若將Lp-PLA2的檢測(cè)作為心、腦血管疾病高危人群的篩查指標(biāo)，將有助于臨床盡早對(duì)相關(guān)人群采取有效的預(yù)防及干預(yù)措施，對(duì)于降低缺血性腦卒中的發(fā)病率將具有積極作用。

本研究顯示血清VEGF的AUC值明顯大于SAA和Lp-PLA2的AUC值，AUC值越接近1，表明該指標(biāo)診斷疾病的準(zhǔn)確度越高，診斷效能越好，即VEGF更具診斷價(jià)值。VEGF，SAA和Lp-PLA2診斷ACI的最佳診斷臨界點(diǎn)分別為161.93 pg/ml，3.81 mg/L，185.11 ng/ml。在臨床檢測(cè)中如果ACI患者血清 Lp-PLA2水平＞185.11 ng/ml，或 VEGF水平＞161.93 pg/ml，SAA 水平＞3.81 mg/L，提示ACI患者復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)引起患者及臨床醫(yī)師的高度重視。

我們以VEGF為主體進(jìn)行了單因素Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示VEGF與Lp-PLA2和SAA呈中度正相關(guān)。VEGF的靈敏度較SAA和Lp-PLA2高，但特異度低于二者。本研究還發(fā)現(xiàn)，單一的指標(biāo)檢測(cè)都有其一定缺陷，靈敏度高的VEGF，特異度差;特異度好的SAA，Lp-PLA2，則靈敏度有所下降，且尤登指數(shù)均低于0.60，如果以單一指標(biāo)進(jìn)行ACI的診斷則易發(fā)生漏診和誤診。敏感度為診斷實(shí)驗(yàn)檢測(cè)疾病的檢出能力，敏感度低易造成對(duì)腦梗死的漏診，且不利于疾病的早期診斷和治療。特異度為診斷實(shí)驗(yàn)對(duì)疾病的識(shí)別能力，該值高則判斷病人患腦梗死的可能性大，誤診率低，有利于減少對(duì)腦梗死的誤診。陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值高則有利于對(duì)腦梗死的排除。尤登指數(shù)高，表明方法的診斷準(zhǔn)確度越高。通過聯(lián)合檢測(cè)，我們發(fā)現(xiàn)VEGF，SAA，Lp-PLA2在診斷腦梗死中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，除VEGF靈敏度單一指標(biāo)略優(yōu)于SAA+VEGF外，其他聯(lián)合檢測(cè)均較單一指標(biāo)有所提高，聯(lián)合檢測(cè)彌補(bǔ)了單一指標(biāo)檢測(cè)靈敏度低及漏診的風(fēng)險(xiǎn)。多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)增加了腦梗死的檢出線索，為明確診斷及患者的有效治療提供了依據(jù)。但在靈敏度高的同時(shí)也增加了假陽性率的概率，因此需要尋找最佳組合來提高靈敏度和特異度。我們使用尤登指數(shù)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)的評(píng)判，在聯(lián)合檢測(cè)中SAA+Lp-PLA2+VEGF三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)雖然提高了靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，但是特異度和陽性預(yù)測(cè)值都大幅降低，尤登指數(shù)較SAA+VEGF和VEGF+Lp-PLA2聯(lián)合檢測(cè)降低了0.26和0.20。由此可見，聯(lián)合檢測(cè)的項(xiàng)目并不是越多越好。表3結(jié)果顯示所有聯(lián)合檢測(cè)中以SAA+VEGF聯(lián)合檢測(cè)為最優(yōu)，SAA+VEGF聯(lián)合檢測(cè)可為ACI的診斷提供重要的參考價(jià)值。

綜上所述，VEGF，SAA和 Lp-PLA2在 ACI血清中升高，其表達(dá)對(duì)于ACI的診斷具有重要價(jià)值。VEGF與SAA，Lp-PLA2呈正相關(guān)。三者均參與了ACI的病理過程，在腦梗死的發(fā)生、發(fā)展及療效觀察中具有重要作用。ACI患者血清VEGF和SAA聯(lián)合檢測(cè)具有較好的診斷效果，可以作為臨床診斷ACI疾病的一個(gè)重要方案。