戴學慶，涂 秀，紀澤森

(江蘇省金湖縣人民醫(yī)院a.檢驗科;b.心內科，江蘇金湖 211600)

急性胸痛在內科屬于常見病變，特別是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、急性肺動脈梗死(acute pulmonary embolism，APE)、急性主動脈夾層(acute aortic dissection，AAD)具有起病急、進展快、死亡率高等特點［2］。我院自成立胸痛中心以來，越來越多的胸痛患者得到及時有效地治療，但也有因病程急、診斷不明而導致的患者死亡，因而如何在更短時間內診斷或排除上述疾病顯得尤為關鍵。目前越來越多研究表明，D-二聚體(DD)、N末端B型腦鈉肽(NT-proBNP)和超敏肌鈣蛋白I(TropⅠ)三項指標在AMI，APE和AAD中都表現(xiàn)不同程度的異常［2］。為此，筆者通過回顧性分析本院109例急性胸痛患者聯(lián)合上述三項指標測定，以幫助臨床醫(yī)生盡早區(qū)別和診斷不同疾病的胸痛患者，現(xiàn)將結果報告如下:

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月～2016年12月主因胸(背)痛和/或呼吸困難連續(xù)就診于我院急診科而最終明確診斷AMI，APE或AAD的病例共109例，分別為AMI 58例、APE 28例、AAD 23例。所有患者均符合《實用內科學》(第14版)標準要求。排除在轉入本院前2周內已應用抗凝治療或溶栓治療的病例。其中男性75例，女性34例，年齡37～85歲，中位年齡68.3歲，根據診斷前后分為常規(guī)檢查組和聯(lián)合檢查組。另選我院健康體檢者101例作為正常對照組，其中男性68例，女性33例，年齡40～75歲，中位年齡62.5歲。

1.2 試劑和儀器 患者于入急診科后立即靜脈采血進行檢測。D-D采用Sysmex CS5100血凝儀及配套試劑，測定原理為免疫比濁法;NT-proBNP和TropⅠ采用VITROS 5600生化儀及配套試劑進行檢測，測定原理為化學發(fā)光法結合免疫增強法。操作過程嚴格按試劑盒說明書進行。

1.3 方法 所有入選患者入院時常規(guī)急查血細胞分析、電解質、腎功能、血脂、心肌酶譜及心電圖，病情穩(wěn)定后進行影像學檢查加以確診。此外，常規(guī)組患者入院即刻采血后急送檢驗科檢測D-D，NT-proBNP和TropⅠ協(xié)助診斷。另查閱入選患者的病歷資料，收集性別、年齡、吸煙、高血壓史、糖尿病史等基本臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有資料采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進行分析，計量數據以均數±標準差(珋x±s)表示，所有實驗數據均進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗。兩組比較采用獨立樣本t檢驗;多組比較采用單因素方差分析;計數資料為一般定性資料，采用χ2檢驗;P＜0.05或0.001為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)檢查結果比較 見表1。血CK-MB在AMI，APE和AAD三組間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，而白細胞計數(WBC)、血肌酐(SCr)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

表1 三組患者常規(guī)檢查結果比較

2.2 各組患者D-D，NT-proBNP和TropⅠ結果比較 見表 2。AMI，APE和 AAD 組的 D-D，NT-proBNP和TropⅠ值與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);但D-D值對照組與AMI組比較，APE組和AAD組比較差異均有統(tǒng)計學顯著性意義(P＜0.05);NT-proBNP值對照組與APE組比較，AMI組和AAD組比較差異均有統(tǒng)計學顯著性意義(P＜0.05);TropⅠ值對照組與AMI組比較，APE組和AAD組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 三組患者初入院時診斷準確率比較 見表3。聯(lián)合檢測D-D，NT-proBNP和TropⅠ三種標志物并結合臨床表現(xiàn)及其他影像學檢查在急性胸痛患者中初步診斷準確率可達95.4%，而常規(guī)的心電圖、血細胞分析、電解質及心肌酶譜等診斷胸痛患者，其準確率僅為89.0%，兩者差異有統(tǒng)計學顯著性意義(P＜0.05)。

表2 三組患者D-D，TropⅠ，NT-proBNP結果比較(珋x±s)

表3 三組患者初入院時診斷準確率比較［n(%)］

3 討論由于AMI，APE和ADD是導致胸痛患者死亡的主要原因之一，因此在急診的患者中，對胸痛患者的診治仍然是急診醫(yī)生所面臨的最大挑戰(zhàn)［3］。上述三種疾病，都是與血栓形成相關的疾病，理論上都可引起D-D，NT-proBNP和TropⅠ水平的升高［4］，與患者的年齡、吸煙、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、血CK-MB差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 或P＜0.001)，與既往報道基本相符［5，6］。

然而，在本研究中發(fā)現(xiàn)三者升高的程度各有不同且持續(xù)時間不等。在表2中，D-D值最高的為AAD組，而AMI組水平明顯低于APE組、AAD組。D-D作為交聯(lián)纖維蛋白的降解產物，既反映體內的纖溶活性，又反映凝血活動，是血栓形成和繼發(fā)性纖溶的標志［7］。當主動脈夾層(AAD)時，內膜出現(xiàn)破損，激活患者的凝血系統(tǒng)，使血液進入到患者的主動脈假腔，患者的主動脈壁內發(fā)生廣泛血栓，從而引起機體纖溶系統(tǒng)激活;由于D-D水平一般與產生的纖維蛋白量呈正比，相比于AMI組和APE 組，D-D 值可能升高的更快更高［8，9］。據相關Meta研究分析報道指出，D-D臨界值?。?.5 mg/L時，綜合靈敏度、特異度及其95%可信區(qū)間分別為0.97(0.94，0.98)，0.61(0.53，0.69)，可作為排除APE，AAD的血清學指標。在本文中，三組患者DD水平均超過0.5 mg/L，與胡道軍等［10］文獻資料報道類似。NT-proBNP是一種對容量相對敏感的神經激素，本身是心臟合成并分泌的，反映心室內壓力及室壁張力變化，其升高程度與右室擴張、右室功能障礙和壓力負荷相關;當血栓阻塞肺動脈血流，刺激體液因子釋放，血管因缺氧而引起肺收縮，使右心室壁張力增加，病理狀態(tài)下可增大其分泌NT-proBNP［11～13］。因此，在本次研究中，NT-proBNP值在APE組中最高，與AMI組和AAD組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，可能與上述原因密切相關。周天恩等［14］報道APE死亡組NT-proBNP明顯高于存活組，說明NT-proBNP升高提示APE病情危重，預后不良，是一個獨立的預測因子，值得我們關注。TropⅠ作為心肌損傷特異性和敏感性指標，一般在心肌損傷后3～4 h釋放入血，持續(xù)10～14天，半衰期是120 min，性質穩(wěn)定，是診斷AMI的“金標準”［15］。在本研究中，TropⅠ值在 AMI組中雖最高，與APE組和AAD組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但也有部分患者因發(fā)病時間較短，心肌標志物還未出現(xiàn)升高，而導致部分患者漏診，我們在實際工作中應當加以注意。本研究進一步比較三組患者初入院時診斷準確率，根據檢查時間前后分為常規(guī)檢查組和聯(lián)合檢查組。聯(lián)合組結合臨床表現(xiàn)及其他影像學檢查在急性胸痛患者中初步診斷準確率可達95.4%，而常規(guī)組心電圖、血細胞分析、電解質及心肌酶譜等診斷胸痛患者，其準確率僅為89.0%，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。常規(guī)組中AAD，APE漏診率與誤診率較高，是造成初步診斷準確率差異的主要因素。當然，在基層醫(yī)院由于病例數量有限，及各組患者抽血及影像學檢查時間點難于做到完全一致，其檢測生物學標志物也有局限，如D-D特異性較低、TropⅠ常在AMI后3～4 h開始升高等等，故對檢測結果造成一定影響，為本研究的不足之處［16］。

綜上所述，對于急性胸痛患者聯(lián)合檢測D-D，NT-proBNP和TropⅠ并緊密結合病史資料、心電圖動態(tài)演變及其他影像學檢查能夠更有效地幫助醫(yī)生進行快速、準確地做出早期診斷，從而減少誤診，有效地提高患者生存率，對挽救生命具有重要意義。