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（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廣州呼吸健康研究院，廣東 廣州 510120）

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem–based learning，PBL）教學(xué)法是以學(xué)生為主體，著重于培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，是國(guó)際上普遍采用的教學(xué)模式。PBL這種以學(xué)生為中心的新理念新興教學(xué)方法，通過設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境的方式進(jìn)行教學(xué)。標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardized Patients，SP）在臨床教學(xué)中被稱為模擬患者，主要指的是通過系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，可將病癥準(zhǔn)確表達(dá)出來的患者或正常人，在臨床能力評(píng)估中具有非常重要的作用，目前已在各國(guó)教學(xué)中成為了不可替代的重要工具[1]。胸外科是專業(yè)性較強(qiáng)的外科亞專科之一，也是本科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容之一，它需要醫(yī)學(xué)生掌握多門相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程后深入學(xué)習(xí)，才能實(shí)現(xiàn)融會(huì)貫通[2]。為使胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)成果得到明顯提升，我們?cè)诒究漆t(yī)學(xué)生的胸外科臨床實(shí)習(xí)的PBL教學(xué)中引入SP，評(píng)估教學(xué)效果，以期為優(yōu)化教學(xué)體系、提升教學(xué)效果奠定基礎(chǔ)。本文選取在本院胸外科實(shí)習(xí)的80名本科生作為研究對(duì)象，進(jìn)行以下評(píng)析和報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月～2018年1月在本院胸外科實(shí)習(xí)的80名5年制的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組40名。對(duì)照組男27名，女13名，年齡22～24歲，平均（21.8±1.5）歲；實(shí)驗(yàn)組男25名，女15名，年齡21～24歲，平均（22.7±1.4）歲。將兩組學(xué)生在性別、年齡、胸外科考試成績(jī)等方面展開對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行比較。

1.2 方法 選擇第8版外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版）作為教材，安排具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的胸外科教師進(jìn)行授課。對(duì)照組單獨(dú)予以PBL教學(xué)法教學(xué)，具體教學(xué)步驟如下：①以教學(xué)大綱與外科學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)為依據(jù)，選擇合適病例，準(zhǔn)備相關(guān)的輔助檢查資料，設(shè)計(jì)3～4個(gè)問題，主要為臨床問題，部分與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)結(jié)合。問題大多數(shù)沒有固定答案，存在多種選項(xiàng)；②同組的學(xué)生可獨(dú)立或分組進(jìn)行合作，根據(jù)問題查閱相關(guān)資料，彼此間進(jìn)行交流溝通；③積極開展課堂討論，以問題為依據(jù)，促使學(xué)生進(jìn)行深入討論和交流分析，由教師點(diǎn)撥難點(diǎn)、重點(diǎn)問題，需要糾正學(xué)生討論方向偏離的問題，對(duì)討論陷入僵局的情況需要及時(shí)予以解答，將學(xué)生的探索欲和積極性充分調(diào)動(dòng)起來。結(jié)束課程前教師需要進(jìn)行最后的總結(jié)。實(shí)驗(yàn)組在PBL教學(xué)法基礎(chǔ)上結(jié)合SP。具體方法：每個(gè)學(xué)生拿到問題后需立刻參加到SP學(xué)習(xí)中，對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行查閱，和SP進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)和交流。SP的具體學(xué)習(xí)過程為：詢問患者病史，進(jìn)行體格檢查，判讀化驗(yàn)及影像檢查資料，其余過程按照對(duì)照組PBL流程進(jìn)行教學(xué)。

1.3 觀察指標(biāo) 完成臨床實(shí)習(xí)時(shí)，兩組學(xué)生均需要接受理論、技能操作的專項(xiàng)考試，其中理論考試內(nèi)容以疾病病理生理特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷方法、治療方案的選擇和運(yùn)用等為主。試題形式包括4種，即選擇題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題、病例分析題。技能操作的考試內(nèi)容以病史采集、胸部體格檢查、書寫病歷為主。理論與技能考試均以100分為滿分。

學(xué)生出科時(shí)要填寫調(diào)查問卷，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。了解學(xué)生對(duì)本專科知識(shí)掌握、理論聯(lián)系實(shí)際、感性直觀認(rèn)識(shí)、興趣高、主動(dòng)性高、臨床思維培養(yǎng)等進(jìn)行全面，答案均設(shè)定為（是/否）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理器進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組理論成績(jī)和技能操作成績(jī)進(jìn)行比較 實(shí)驗(yàn)組理論成績(jī)、技能操作成績(jī)與對(duì)照組比較，對(duì)照組均明顯低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較 實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)興趣、主動(dòng)性略高于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組臨床思維培養(yǎng)、感性直觀認(rèn)識(shí)、理論聯(lián)系實(shí)際、利于知識(shí)掌握的百分比進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組理論成績(jī)和技能操作成績(jī)進(jìn)行比較（，分）Table 1 Comparison of two sets of theoretical results and skills operation results(,points)

表1 兩組理論成績(jī)和技能操作成績(jī)進(jìn)行比較（，分）Table 1 Comparison of two sets of theoretical results and skills operation results(,points)

組別對(duì)照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t值P值理論成績(jī)84.5±7.0 89.1±6.0 2.275 0.027技能操作成績(jī)81.3±7.3 86.1±7.8 2.419 0.019

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較[n（%）]Table 2 Comparison of Questionnaire Survey Results[n(%)]

3 討論

PBL教學(xué)法是起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，PBL作為以學(xué)生為中心的教學(xué)方式之一，目前已在醫(yī)學(xué)教育工作中得到了廣泛應(yīng)用[3]。與傳統(tǒng)LBL（Lecture Based Learning）教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法可將學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱性和積極性極大的激發(fā)出來，通過問題導(dǎo)向的指引，促使學(xué)生自主對(duì)各種相關(guān)醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行查閱，對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行交流和歸納、整理，增強(qiáng)其對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解程度，并促使其解決問題的能力得到顯著提高[4]。

5年制的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生在完成全部理論課學(xué)習(xí)后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，其中，胸外科專業(yè)是他們需要臨床實(shí)習(xí)的專業(yè)內(nèi)容之一，但在臨床實(shí)習(xí)過程中，其很難真正做到理論聯(lián)系實(shí)際，臨床實(shí)際工作中所出現(xiàn)的很多知識(shí)點(diǎn)多數(shù)是在理論授課過程中并未提到，所以很多學(xué)生比較茫然無措[5]。雖然PBL教學(xué)法可使學(xué)生的主動(dòng)性和積極性得到一定程度的提高，但許多醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床工作缺乏感性認(rèn)識(shí)，查閱資料過程中依然將理論學(xué)習(xí)作為主要依據(jù)，課堂交流過程中存在與實(shí)際工作需求偏離的情況，不同的學(xué)生學(xué)習(xí)能力、方式各有不同，參考的實(shí)際病例也不完全相同，所以教學(xué)過程中教師需要花費(fèi)更多的經(jīng)歷進(jìn)行糾正，人力資源投入較大[6]。

SP教學(xué)法是由Abrahamson和Barrows在1964年首次提出，為提高醫(yī)學(xué)學(xué)員的臨床技能，將SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)生從課堂到臨床實(shí)踐的良好過渡，有研究表明，SP用于教學(xué)實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育的重大突破[7]。在PBL教學(xué)基礎(chǔ)上引入SP，可促使學(xué)生帶著問題和SP進(jìn)行深入交流，幫助其有效獲得感性和直觀上的全新認(rèn)識(shí)，其可避免不同實(shí)際病例混淆給學(xué)生帶來的困擾[8]，通過典型病例學(xué)習(xí)的方式使學(xué)生得到相對(duì)統(tǒng)一的感性認(rèn)識(shí)，在此基礎(chǔ)上對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行查閱和歸納，可使其自我學(xué)習(xí)的準(zhǔn)確性得到保證[9]。在國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，PBL教學(xué)法已在得到較廣泛開展，大多報(bào)道教學(xué)效果很好；但隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革與教學(xué)理念的改進(jìn)，單一的PBL教學(xué)模式雖然改善了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的創(chuàng)造性及主動(dòng)性，雖然帶著問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，由于學(xué)生往往對(duì)臨床工作缺乏感性認(rèn)識(shí)，查閱資料時(shí)依然以理論學(xué)習(xí)為主，課堂交流時(shí)觀點(diǎn)往往容易偏離實(shí)際工作需要，很難培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力[10]。我科的SP由資深的胸外科醫(yī)師擔(dān)任，熟悉胸外科各種常見病及疑難病，與學(xué)生有很好的交流能力，能有效的引導(dǎo)學(xué)生的思考方向和拓寬其思考廣度，促進(jìn)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際。本文采用PBL教學(xué)模式的對(duì)照組與PBL與SP相結(jié)合教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行比較研究，結(jié)果如下：實(shí)驗(yàn)組理論、技能操作成績(jī)及臨床思維培養(yǎng)、感性直觀認(rèn)識(shí)、理論聯(lián)系實(shí)際、利于知識(shí)掌握的百分比均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

由此可見，胸外科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化患者，對(duì)提高臨床醫(yī)學(xué)本科生的實(shí)習(xí)成績(jī)，提高教學(xué)效果具有重要作用。