朱麗君，張 瑾，王亞玲

(紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000)

集束化干預(yù)(bundles of care)是常用于重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)新名詞，指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患[1]。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的普及，集束化干預(yù)的研究也在相關(guān)疾病診治中開展并取得了較好的臨床效果[2]。本院自2016年5月起在腫瘤化療患者醫(yī)院感染防控中采用集束化干預(yù)，取得了較好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年5月至2017年5月期間我院腫瘤防治中心實(shí)施醫(yī)院感染集束化干預(yù)措施后收治的425例化療患者為干預(yù)組，選取2015年5月至2016年5月期間采取常規(guī)醫(yī)院感染管理措施的387例化療患者為對照組。

1.2 集束化干預(yù)方案

常規(guī)醫(yī)院感染管理措施主要包括醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行、質(zhì)控檢查、醫(yī)院感染病例報(bào)告及管理等，且各項(xiàng)措施分散、機(jī)械的執(zhí)行，并無統(tǒng)一的干預(yù)方案。

集束化干預(yù)以醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和化療患者實(shí)際情況為依據(jù)，通過查閱文獻(xiàn)資料[4-5]、科內(nèi)討論、專家咨詢等制定集束化干預(yù)方案，具體如下：

1.2.1 構(gòu)建干預(yù)組織 按職責(zé)將腫瘤防治中心工作人員分為醫(yī)療干預(yù)組、護(hù)理干預(yù)組和輔助組，各組依照分工開展工作。

1.2.2 知識(shí)培訓(xùn) 利用講座、晨會(huì)、印發(fā)宣傳資料等形式對中心醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，每月不少于3次。

1.2.3 嚴(yán)格消毒隔離措施 依照消毒技術(shù)規(guī)范要求嚴(yán)格每日對處置室、辦公室等公共區(qū)域開展消毒，嚴(yán)格做好病房床單位的日常消毒和終末消毒。醫(yī)護(hù)人員規(guī)范開展診療操作，避免交叉污染，病區(qū)所有人員嚴(yán)格手衛(wèi)生。

1.2.4 及時(shí)處置醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素 參照浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)中列出的醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，篩選并列出化療患者醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素清單，具體包括使用激素、粒細(xì)胞減少、侵入性操作、糖尿病、高齡、放療、低血紅蛋白、長時(shí)間住院等20余項(xiàng)。醫(yī)護(hù)人員按照清單對每位患者開展評(píng)估，及時(shí)處置存在的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素。

1.2.5 評(píng)估診療措施的醫(yī)院感染危險(xiǎn)性 嚴(yán)格把握診療措施的適應(yīng)癥，評(píng)估各項(xiàng)診療措施開展的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡措施的必要性和危險(xiǎn)性，避免因不必要的診療操作而加大醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，因治療需要必須開展的待病情好轉(zhuǎn)后及時(shí)停止暴露。

1.2.6 開展醫(yī)院感染監(jiān)測 科室在開展日常的醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境消毒狀況監(jiān)測等基礎(chǔ)上，開展醫(yī)院感染病原學(xué)監(jiān)測、抗菌藥物使用情況監(jiān)測、醫(yī)院感染病例漏報(bào)監(jiān)測、醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組病例的臨床一般情況和干預(yù)前的相關(guān)基線情況，以確定組間可比性。以實(shí)施干預(yù)措施后2組化療患者的醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染漏報(bào)率、醫(yī)院感染患者病原學(xué)檢出率、抗菌藥物使用率等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病例基線和臨床一般情況

本次研究共監(jiān)測住院化療患者812例(干預(yù)組425例、對照組387例)，2組病例在年齡、性別、腫瘤分期、平均住院天數(shù)、糖尿病、中心靜脈置管(PICC)、使用激素上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病例基線和臨床一般情況

2.2 集束化干預(yù)效果

干預(yù)組發(fā)生醫(yī)院感染26例(27例次，未發(fā)現(xiàn)漏報(bào))，醫(yī)院感染發(fā)生率6.12%；對照組發(fā)生醫(yī)院感染39例(41例次，其中漏報(bào)2例)，醫(yī)院感染發(fā)生率10.08%，醫(yī)院感染漏報(bào)率5.13%，2組醫(yī)院感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.313，P=0.038)。對26例醫(yī)院感染患者痰、小便、大便、血液等標(biāo)本的培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)干預(yù)組病原菌陽性13例，陽性率50.00%，檢出病原菌17株；對照組39例醫(yī)院感染患者病原菌陽性10例，陽性率25.64%，檢出病原菌13株，2組病原檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.048，P=0.044)；干預(yù)組45例使用抗菌藥物，使用率10.59%，對照組62例使用抗菌藥物，使用率16.02%，2組抗菌藥物使用率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.429，P=0.006)。

3 討論

3.1 集束化干預(yù)對腫瘤化療患者醫(yī)院感染的防控具有積極作用

本組研究結(jié)果顯示干預(yù)組醫(yī)院感染率低于對照組、院感病原微生物檢出率高于對照組、抗菌藥物使用率低于對照組，統(tǒng)計(jì)分析顯示2組患者在醫(yī)院感染率、院感病原微生物檢出率、抗菌藥物使用率等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照文獻(xiàn)也表明實(shí)施集束化干預(yù)后醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)優(yōu)于相關(guān)報(bào)道[6],顯示集束化干預(yù)能積極防控化療患者醫(yī)院感染發(fā)生。

3.2 集束化干預(yù)契合醫(yī)院感染防控的要求

首先集束化干預(yù)明確了各類人員醫(yī)院感染防控的職責(zé)，通過周期性的培訓(xùn)提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)水平，確保醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的落實(shí)。其次集束化干預(yù)將各個(gè)分散的醫(yī)院感染防控措施整合為一個(gè)整體性方案，可以集眾所長、相互彌補(bǔ)，形成防控醫(yī)院感染的合力；規(guī)范性的方案又將各具彈性的防控“指南”轉(zhuǎn)變?yōu)閯傂缘摹爸贫取保岣吡朔揽卮胧┑膱?zhí)行效率。如在抗菌藥物合理使用上明確抗菌藥物使用的適應(yīng)癥，規(guī)范抗菌藥物選擇和聯(lián)合用藥，嚴(yán)格標(biāo)本采集送檢流程等，通過集束化干預(yù)的合力達(dá)到抗菌藥物合理使用的目的，數(shù)據(jù)也顯示集束化干預(yù)后抗菌藥物使用率、病原檢出率等指標(biāo)均優(yōu)于對照組。再者集束化干預(yù)的特點(diǎn)符合醫(yī)院感染防控的要求，醫(yī)院感染防控關(guān)系到臨床的各個(gè)環(huán)節(jié)，與醫(yī)院內(nèi)各類人員有關(guān)，集束化干預(yù)能將醫(yī)院內(nèi)龐大的醫(yī)院感染防控關(guān)系網(wǎng)轉(zhuǎn)化為各個(gè)具體的干預(yù)元素，通過各類人員具體職責(zé)的落實(shí)將各元素有機(jī)結(jié)合，使干預(yù)措施既有操作性又具協(xié)調(diào)性。

3.3 應(yīng)用集束化干預(yù)開展醫(yī)院感染防控的前景與挑戰(zhàn)

由于相關(guān)實(shí)驗(yàn)性依據(jù)缺乏，雖然每個(gè)單獨(dú)元素的臨床價(jià)值已經(jīng)被證實(shí)，但集束化實(shí)施的協(xié)同性仍有待證實(shí)，如何構(gòu)建集束化方案是目前工作的難點(diǎn)，需要今后的進(jìn)一步研究。近幾年隨著對集束化干預(yù)研究和應(yīng)用的深入開展，集束化干預(yù)正在向危重病關(guān)鍵環(huán)節(jié)、慢性病管理、醫(yī)院感染控制等一些可獲得可靠臨床證據(jù)的領(lǐng)域擴(kuò)展[7]。集束化干預(yù)固有優(yōu)勢與醫(yī)院感染管理要求的高度契合，將使其成為醫(yī)院感染控制的重要手段之一，“集束化”理念也為創(chuàng)新醫(yī)院感染管理提供新思路。