藍(lán)莎利，姚瀚勛

(湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

聽神經(jīng)瘤位于小腦腦橋角區(qū)[1]，該區(qū)域位置深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)暴露腫瘤難度大，且腫瘤生長累及迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、副神經(jīng)等后組顱神經(jīng)[2]，術(shù)中極易損傷，從而出現(xiàn)吞咽功能障礙，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、誤吸等，極易導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息、死亡。而患者吞咽功能的恢復(fù)情況與護理密切相關(guān)[3]。我院神經(jīng)外科及康復(fù)科把團隊護理模式應(yīng)用到聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者的延續(xù)性康復(fù)護理工作中，取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年1月至2017年3月湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例聽神經(jīng)瘤開顱手術(shù)患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前無吞咽功能障礙；(2)術(shù)前行頭顱CT或MRI檢查初步診斷；(3)無口腔及咽部占位性病變；(4)術(shù)后經(jīng)病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和精神疾??；(2)嚴(yán)重軀體疾病且生活不能自理者。以2014年2月病區(qū)調(diào)整前入院的30例患者作為對照組，之后入院的30 例患者作為觀察組，均簽署了知情同意書，并愿意配合治療。2組患者的年齡、體重、性別、原發(fā)腫瘤大小等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 護理人員由神經(jīng)外科護士組成，實行護士長總負(fù)責(zé)和責(zé)任護士管床制度，責(zé)任護士只對自己所管床位的患者負(fù)責(zé)。患者術(shù)后由神經(jīng)外科護士負(fù)責(zé)護理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。在整個術(shù)后治療過程中，若患者發(fā)生吞咽困難，則行鼻腸管置管，給予鼻飼營養(yǎng)液，直至患者能夠自行進食，避免返流及誤吸。轉(zhuǎn)科時發(fā)放“醫(yī)患聯(lián)誼卡”，卡片上印有神經(jīng)外科責(zé)任醫(yī)生辦公室和護士站的聯(lián)系方式及副高以上醫(yī)生的專家門診時間，患者在居家康復(fù)期間如果遇有吞咽障礙方面的問題可以進行電話咨詢，必要時指導(dǎo)患者及時就診。神經(jīng)外科護士在轉(zhuǎn)科后3天、出院當(dāng)天及出院后3天、1月、6月進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 護理人員由神經(jīng)外科+康復(fù)科護理團隊組成，組員包括康復(fù)?？谱o士、護士、護士長，實行團隊護理模式，采取從患者術(shù)后康復(fù)護理一直延續(xù)到出院后6個月的團隊分層護理模式。團隊成員按照醫(yī)院分層管理方案分為N0(試用護士)、N1(初級護士)、N2(護師)、N3(主管護師)、N4(副主任或主任護師)5個層級。責(zé)任劃分如下：(1)康復(fù)?？谱o士(N4)首先根據(jù)患者吞咽困難表現(xiàn)的具體問題制定個體化康復(fù)護理計劃，如根據(jù)患者一口量制定喂食量，患者進食時取半臥位，指導(dǎo)患者做點頭樣吞咽動作，食物吞咽后再反復(fù)做空吞咽動作，食物全部吞咽后進極少量的水，避免誤吸，同時達到刺激誘發(fā)吞咽反射的作用；其次根據(jù)患者出院時的生理心理狀態(tài)制定其居家康復(fù)計劃，對患者進行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)家屬多陪伴患者并準(zhǔn)備外觀精美、糜爛糊狀的食物，刺激患者吞咽反射及避免誤吸；最后還要根據(jù)N0和N1護士收集的動態(tài)資料，對護理計劃進行調(diào)整；(2)N2和N3護士負(fù)責(zé)護理計劃的順利實施，處理康復(fù)護理中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況；通過微信平臺與患者或家屬溝通并指導(dǎo)家庭康復(fù)；(3)N0和N1護士負(fù)責(zé)患者的日常護理工作，維護“聽神經(jīng)瘤術(shù)后吞咽障礙患者微信群”，每周發(fā)送健康宣教資料，對患者進行微信追蹤訪視直至出院后6個月，收集問題并上報康復(fù)?？谱o士。

1.3 觀察指標(biāo)

吞咽功能障礙評定采用Any Two試驗[4-5]，評定標(biāo)準(zhǔn)包括6項指標(biāo)：(1)發(fā)聲困難；(2)構(gòu)音障礙；(3)咽反射異常；(4)自主咳嗽異常；(5)吞咽后咳嗽；(6)吞咽后聲音改變。具有2項或2項以上指標(biāo)即可判定為吞咽障礙陽性。焦慮狀態(tài)評價采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[6]，包括14個項目，所有項目采用0～4分的5級評分法，各級的標(biāo)準(zhǔn)為：(0)無癥狀；(1)輕；(2)中等；(3)重；(4)極重。在0～56的分值范圍內(nèi)，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進行分析，2組患者的計量資料、計數(shù)資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者吞咽功能比較

術(shù)后即刻行Any Two試驗，發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組并無差異(P>0.05)；而出院時及出院后6個月時分別行Any Two試驗發(fā)現(xiàn)，觀察組陰性比例明顯高于對照組，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院后6個月時觀察組僅有2例仍存在吞咽障礙，1例表現(xiàn)為發(fā)聲困難、吞咽后咳嗽，另1例表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、咽反射異常；而對照組有9例仍存在吞咽困難，見表2。

表2 2組患者護理干預(yù)前后Any Two試驗結(jié)果比較[n(%)]

2.2 2組患者焦慮狀態(tài)比較

術(shù)后即刻行HAMA評分，觀察組(20.1±3.0)分，對照組(19.7±3.2)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.498，P=0.062)，出院時行HAMA評分發(fā)現(xiàn)，觀察組(8.6±2.1)分，明顯低于對照組(12.5±3.9)分(t=4.823，P<0.001)。

3 討論

3.1 延續(xù)性康復(fù)護理中團隊模式對聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者吞咽功能和心理狀態(tài)的作用

吞咽功能障礙是聽神經(jīng)瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[7]，早期康復(fù)訓(xùn)練及延續(xù)性護理是促進吞咽功能恢復(fù)的有效方法[8]。本組研究中，團隊護理從術(shù)后康復(fù)一直延續(xù)到出院后6個月，在整個過程中，患者能得到連續(xù)、動態(tài)、個性化的康復(fù)指導(dǎo)及心理指導(dǎo)等。表2和HAMA評分結(jié)果顯示，出院時，相較于對照組，觀察組患者的吞咽功能得到更加快速的恢復(fù)，心理焦慮程度也有更大的改善，說明團隊護理能有效改善患者的吞咽功能及焦慮狀態(tài)；在出院后6個月，相較于對照組，觀察組患者長期遺留吞咽功能障礙的幾率大大降低，說明團隊護理能鞏固康復(fù)效果，提高患者的預(yù)后。

3.2 團隊模式應(yīng)用于延續(xù)性康復(fù)護理中的優(yōu)勢和意義

團隊護理模式是指由康復(fù)專科護士及各層級的護士(長)組成一個共同體推行全程護理的一種護理模式[9]，它是根據(jù)團隊中每個人的工作職責(zé)分配相對應(yīng)的任務(wù)，目標(biāo)簡單明確；能使每個成員充分展現(xiàn)其特點，高效地利用其專業(yè)技術(shù)和管理能力；及時評價并反饋，隨時調(diào)整康復(fù)護理計劃；協(xié)同解決問題，達到共同的預(yù)期目標(biāo)。我院神經(jīng)外科和康復(fù)科于2014年2月按照綜合病區(qū)的形式進行重組，所有護士整合為同一護理團隊，患者從神經(jīng)外科治療開始到康復(fù)科治療結(jié)束，直至出院后半年，都由這個護理團隊進行護理。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽功能障礙時，康復(fù)科醫(yī)生可以早期進行康復(fù)評定，根據(jù)評定結(jié)果早期進行個性化康復(fù)訓(xùn)練，患者無需從神經(jīng)外科病區(qū)轉(zhuǎn)到康復(fù)科病區(qū)進行治療，可以避免轉(zhuǎn)運過程中可能存在的風(fēng)險。而且，患者對同一病區(qū)的環(huán)境、醫(yī)生、護士比較熟悉，避免因跨科面對新的環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員而產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，同時也避免了護士對患者的病情不熟悉而造成的護理脫節(jié)。延續(xù)性護理的實施使得患者出院后依然能得到專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，避免了護理措施突然中斷對患者造成的不利影響。

3.3 延續(xù)性康復(fù)護理中團隊模式應(yīng)用的體會和進一步完善的設(shè)想

筆者認(rèn)為，團隊模式應(yīng)用于延續(xù)性康復(fù)護理中之所以能取得良好的效果，關(guān)鍵在于護理團隊的合作性與護理措施的連貫性以及兩者的有機融合。接下來，筆者會進一步研究將其應(yīng)用于腦出血、腦梗塞等神經(jīng)外科+康復(fù)科常見疾病患者術(shù)后的康復(fù)護理中，以期更多的患者得到良好的預(yù)后。