于青 金勇君

[摘要] 目的 隨著生活條件的改善，我國逐漸成為糖尿病高發(fā)國家之一。只有控制好血糖才能讓糖尿病患者病情得到很好控制。對于2型糖尿病來說，多種代謝異常是非常不好的信號。所以，要及時排除糖尿病安全隱患，評估各種相關(guān)指標(biāo)，將糖尿患者的血糖控制到合理范圍。方法 選取2016年11月—2017年11月一共216個有關(guān)2型糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)案例，62個通過睡眠監(jiān)測認定的，并存OSAHS的病例，與154個不并存OSAHS的患者進行比較。結(jié)果 血糖控制能夠預(yù)防或者改善患者的夜間低氧血癥。結(jié)論 合理有效的血糖控制，可以讓2型糖尿病患者夜間里的低氧飽和度提高明顯。沒有相關(guān)成熟的理論支撐，但只要體重得當(dāng)，血糖將得到合理控制。這種機制關(guān)系到呼吸中樞的輸出。

[關(guān)鍵詞] 血糖控制；2型糖尿??；夜間動脈血氧飽和度；病例分析

[中圖分類號] R589 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）02（b）-0016-03

隨著生活條件的改善，我國逐漸成為糖尿病高發(fā)國家之一。只有控制好血糖才能讓糖尿病病人病情得到很好控制。對于2型的糖尿病來說，多種代謝異常是非常不好的信號。所以，我們要及時排除糖尿病安全隱患，評估各種相關(guān)指標(biāo)，將糖尿病人的血糖控制到合理范圍。采取高效的血糖控制作為長期管理的重中之重。多個方面的代謝異常問題作為導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)展的關(guān)鍵要素。所以，后續(xù)要求針對相關(guān)的危險要素開展系統(tǒng)的干預(yù)，同時綜合有關(guān)指標(biāo)開展配套的聯(lián)合評估工作，以此來更為高效的實現(xiàn)血糖控制的效果。所以論文針對2型糖尿病患者夜間血氧飽和度的問題開展研究，從而判斷良好的血糖控制可是否實現(xiàn)理想的預(yù)防或者優(yōu)化的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：該文選取在濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附院內(nèi)分泌科和煙臺市牟平區(qū)整骨醫(yī)院內(nèi)科治療的216個2型糖尿病確診案例，62個通過睡眠監(jiān)測認定的，并存OSAHS的病例作為觀察組，154個不并存OSAHS的患者作為對照組。分析比較醫(yī)治前后夜間血氧飽和度、空腹血糖、餐后2 h血糖水平。觀察組中，男性有45例，女性則有17例，他們處于32～70歲之間，平均年齡在（43.8±8.3）歲，身高體重指數(shù)（BMI）在（26.4±3.2）kg/m2。而對照組之中，男性有108例。女性46例，年齡在29～68歲，平均年齡在（41.6±8.0）歲，身高體重指數(shù)（BMI）在（28.8±2.8）kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不會產(chǎn)生糖尿病的任何因素。比如慢阻肺、心血管疾病，心肌勞損、動脈硬化等疾病。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查和現(xiàn)場調(diào)查相結(jié)合的方式，在這份調(diào)查中需要有人口學(xué)、體檢、治療、實驗、病史等要素。參考指南中國2型糖尿病的預(yù)防和治療，糖化血紅蛋白>7%血糖控制不達標(biāo)。

身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）測定：測定的患者要確定各種系數(shù)，比如他的年齡、重量等，要周密計算出體重指數(shù)，每個患者的BMI指數(shù)，根據(jù)PSG測試的體重是根據(jù)中國成人體重分級標(biāo)準(zhǔn)：18.5～23.9正常，24.0～27.9超重，≥28為肥胖。

PSG測定：在檢測時，不讓患者喝含酒精、咖啡因的飲品以及鎮(zhèn)定劑等，對這些患者不斷檢測，時間應(yīng)控制在晚上7 h以內(nèi)。檢測的主要內(nèi)容是：患者的睡姿、是否打呼嚕、口鼻是否堵塞、AHI等指標(biāo)。

1.3 血糖檢測

空腹血糖（FBG））的測定方式是葡萄糖氧化酶法，應(yīng)用萬泰德瑞試劑，檢測設(shè)備是日立7600，餐后血糖及夜間血糖檢測是美國強生血糖儀。

1.4 空腹C肽

采用電發(fā)光法，應(yīng)用德國DRG試劑，儀器為CObase411。

1.5 血壓監(jiān)測（收縮壓及舒張壓）

測量時讓患者休息15～20 min，呈端坐位，用玉兔牌臺式電子血壓計測量，必須保持血壓計與患者心臟在同一水平，袖帶松緊適宜，由同一護士測量，5 min再測量一次，取兩次平均值。

1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]沿用的是2012年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷和治療指南，睡眠過程中要注意鼻流，≥10 s的呼吸暫停，在比不小于30%的基礎(chǔ)水平較低的睡眠強度呼吸氣流，伴隨著降低動脈血氧飽和度≥4%，作為低通氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)。OSAHS分級：初級階段AHI：5～15，稍重為AHI：15～30，重度為AHI>30。LSaO2能夠判斷血氧的具體指數(shù)： LSaO2測值85%～90%為輕， LSaO2測值在65%～85%為中， LSaO2測值<65%為重。②想要確定糖尿病要進行科學(xué)診斷?？崭梗‵PG，是指至少8 h內(nèi)沒有攝入任何形式的能量）或者是任意時間即在1 d中的任意時間，不考慮上次用餐時間及攝食量）的血糖值[2-3]。

1.7 治療辦法

如果糖尿病患者同時還患有高血壓，就需要進行抗血壓的診治。口服硝苯地平控釋片和依那普利片。根據(jù)治療前血糖情況，給以合理的降糖治療。測量治療前后夜間血氧飽和度，空腹血糖和餐后2 h血糖、C肽及血壓的變化。用福通ST-25 CPAP呼吸機對糖尿病合并OSAHS的患者診治，需要人工壓力調(diào)整氣道正壓，進行通氣治療。測定AHI、LSaO2及最長呼吸暫停時間。

1.8 統(tǒng)計方法

運用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件整理數(shù)據(jù)。計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間在年齡上的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.82，P>0.05），性別的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.21，P>0.05），兩組身高體重指數(shù)的對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-11.28，P>0.05）。

在夜間10：00觀察血氧飽和度：觀察組因合并睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS）夜間最低血氧飽和度均低于對照組，空腹血糖值控制也不理想，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）

對于糖尿病合并睡眠呼吸暫停綜合征的觀察組，進行嚴(yán)格控制血糖，嚴(yán)重患者進行CPAP綜合治療后，夜間血氧飽和度得到不同程度的提高，空腹血糖及C肽值有所改善，血壓同治療前的170/98 mmHg，降到155/80 mmHg，（t=3.32，P<0.05）

治療前后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、最低夜間血氧飽和度飽和度、最長呼吸暫停時間變化情況：經(jīng)治療后，患者AHI、最長呼吸暫停時間均低于治療前，最低夜間血氧飽和度高于治療前

3 討論

OSAHS在中年患者之間屢見不鮮。通常在中年患者睡覺的時候，會發(fā)生呼吸急促、暫停等危機現(xiàn)象。這樣的現(xiàn)象就會導(dǎo)致夜間血氧飽和度降低現(xiàn)象頻頻發(fā)生。此外，血碳酸、酸血癥的增高，會導(dǎo)致各種臟器官的損害。諸如心臟、脾胃腎、腦部以及結(jié)締組織等，都會受到影響。因此，內(nèi)科隱患時刻存在在患者周圍。OSAHS的發(fā)病原因在醫(yī)療界尚不明朗，機制也不是很清晰。但是學(xué)者們普遍認為是因為人為原因引出的。OSAHS發(fā)病時，會出現(xiàn)以下現(xiàn)象：患者的咽喉解剖的橫截面是不正常的，在患者睡覺時，上氣道堵塞，位置出現(xiàn)在咽喉部位。當(dāng)開放壓和咽喉部位的關(guān)系不平衡后，上氣道的活動就下沉，小咽腔的阻力上升，患者的呼吸就會暫時停止，肺容積、氣道彌散、動脈氧分壓基線的數(shù)據(jù)就會變低。這樣，在刺激作用下，化學(xué)受體敏感性睡眠能力就會增強，患者的睡眠得到改善，無論是氣息，還是睡覺深淺，都會得到逐步恢復(fù)。這樣經(jīng)過周而復(fù)始的過程，反復(fù)歷練，醫(yī)護人員在實驗中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血糖不能穩(wěn)步下降，即使運用了物理療法、或是藥物治療方式。這樣的糖尿病類型稱之為頑固性的糖尿病。研究發(fā)現(xiàn)，血糖要想在一個合理的程度，不能單單依靠降壓藥物的服用。經(jīng)過研究，糖尿病患者中，并有OSAHS，當(dāng)他們經(jīng)過有效的治療后，患者的夜間飽和度就能達到目標(biāo)的一個水準(zhǔn)。然而，由于技術(shù)的有限，糖尿病發(fā)病原因以及發(fā)展的過程，導(dǎo)致糖尿病患者血糖上升的原理都不被人了解?？茖W(xué)研究顯示，對胰島素產(chǎn)生了抗體，與睡眠呼吸障礙疾病的產(chǎn)生，各種炎癥的出現(xiàn)，都有著緊密的聯(lián)系。所有的這些病灶都會導(dǎo)致心血管、動脈硬化的疾病發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)有許多的高危因子，這些高危因子中有動脈內(nèi)膜粥樣硬化的成分。由此，患者不僅有了糖尿病，還有了心腦血管疾病發(fā)生的可能。流行病的研究者們發(fā)現(xiàn)，OSA的患者中，很多都潛伏在成年人群體里，他們中的絕大多數(shù)患有輕度的OSA（AHI≥5）。與此同時，15個成年人中，甚至還會有中度或重度的OSA患者的存在。在人們年紀(jì)增長過程中，OSA的程度也在加深，調(diào)查證明，糖尿病患者中的睡眠呼吸困難現(xiàn)象普遍，人口流行病學(xué)也證實，睡眠呼吸困難的群體，往往伴隨著2型糖尿病及腦血管疾患的發(fā)生。研究者們對以下2種患者進行了分析對比：糖尿病合并OSAHS患者和單純糖尿病患者，并且通過CPAP治療前后的效果進行試驗，發(fā)現(xiàn)OSAHS對糖尿病患者的血糖有著十分深遠的影響。這樣，只要對OSAHS進行研究，就可以防止并發(fā)癥，將器官的損害降到最低。這對糖尿病醫(yī)療史是一個巨大的進步。

造成糖尿病的原因很多，其中OSAHS是主要誘因之一。雖然由于技術(shù)的不完備，OSAHS導(dǎo)致IR和糖耐量受損的機制還很多，但也有很多其他誘因。①被激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)[4]?；颊吆芸赡墚a(chǎn)生夜間血氧飽和度的降低，原因是上氣道阻塞低通氣。這樣交叉神經(jīng)就會處于興奮狀態(tài)，兒茶酚胺和皮質(zhì)醇由此大量產(chǎn)生。一旦兒茶酚胺大量產(chǎn)生，就會產(chǎn)生各種化學(xué)反應(yīng)。增強糖原解體、促進糖異生與胰高血糖素等通路引起代謝異常，讓胰島素產(chǎn)生抗體，這種抗體會隨著糖皮質(zhì)激素變化而增強。②胰島素的抗體會因著OSAHS中的炎癥而增強。反復(fù)間歇性缺氧，炎癥因子明顯變多。IL-6，TNF-α通過激活β-細胞，β-激酶輕鏈多肽基因增強子K-型抑制劑途徑和細胞因子信號傳導(dǎo)抑制劑途徑而導(dǎo)致正常的酪氨酸磷酸化被抑制，導(dǎo)致胰島素抗性[5]。③睡眠中存在低氧血癥的患者大有人在。血液中的酸中毒、高碳酸血癥、胰島素和受體親和力與組織細胞和胰島素的敏感性成正比變化。④數(shù)量很多的活性氧是胰島素產(chǎn)生抗體的重要原因，在這個過程中會出現(xiàn)氧化應(yīng)激。糖代異常會導(dǎo)致胰島素抗體的產(chǎn)生，也是其重要關(guān)鍵的病理生理過程[6]。OSAHS會首當(dāng)其沖導(dǎo)致慢性的、持續(xù)性強的低氧。胰島也會在氧化過程中變得敏感。胰島的抗氧化酶水平不佳，所以細胞氧化的原因，都是由于ROS在缺氧過程中受到了損失。⑤脂肪細胞的分解，主要是受到刺激，即交感神經(jīng)活躍的提高，而它的提高主要是夜間反復(fù)的低通氣。這樣就會導(dǎo)致非酯化脂肪酸的分泌增加。最終，導(dǎo)致胰島素產(chǎn)生抗體。⑥慢性交感神經(jīng)的敏感度，也會因為長期缺氧而增加。而血糖上升，也是伴隨升糖激素的上升，肝臟中抗胰島素激素滅活能力的降低。很多專家還覺得OSAHS導(dǎo)致糖代謝異常，主要是因為患者的睡眠不正常引起的。糖皮質(zhì)激素對下丘腦的負反饋異常，主要受OSAHS對下RAAS軸的影響。而糖皮質(zhì)激素水平卻不斷上升。目前關(guān)于OSAHS對胰島β細胞的功能影響的信息人們知道的寥寥無幾。而且機制體制一直存在很多問題。官腔變窄是由于上氣道的壓迫。而上氣道的壓迫則是受到下顎或者咽喉的肥厚引起。胸腹呼吸的過程慢慢變?nèi)?，主要是由于胸腹壁的厚度變化，而最終的結(jié)果就是患者肺活量的受損。最終，患者的睡眠將受到影響，造成呼吸不暢等疾病。國際醫(yī)療界還是覺得之所以胰島素會產(chǎn)生抗體，罪魁禍?zhǔn)拙褪荗SAHS。它導(dǎo)致患者會在夜間發(fā)病，出現(xiàn)呼吸暫停、持續(xù)性缺氧。

綜上所述，合并OSHAS的2型糖尿病患者，改善血糖控制可以顯著讓夜間最低血氧飽和度變高。不完善成熟的機制體制，并不影響療效。只要體重沒有改變，就能讓血糖保持穩(wěn)定。這就涉及到呼吸中樞輸出的原理。糖尿病合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者，控制血糖和CPAP綜合治療相輔相成，即有效控制了血糖，又改善夜間氧飽和度。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2015（1）：9-12.

[2] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1044.

[3] 陳建華.國內(nèi)外糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)比較[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016（5）：527-528.

[4] Daniel A. Aldosterone and the vasculature： mechanisms mediating resistant hypertension[J].J Clin Hypertens，2014：13-18.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組.援睡眠呼吸暫停人群糖尿病患病率的多中心研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014：894-897.

[6] Young TB.Sleep disordered breathing and metabolic syndrome[J].WMJ，2014：263-265.

（收稿日期：2017-12-20）