韓佳悅，沙 琳，韓 寧，于 洋

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116027）

2013年WHO軟組織腫瘤分類將孤立性纖維瘤（Solitary fibrous tumors，SFT）列為纖維母細胞/肌纖維母細胞腫瘤，屬于中間性（偶有轉(zhuǎn)移性）。SFT多發(fā)生于胸膜，胸膜外孤立性纖維瘤（Extrapleural solitary fibrous tumor，ESFT）臨床罕見。影像學(xué)對SFT的定位、定性診斷及指導(dǎo)治療有重要意義，本文回顧性分析11例ESFT的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理特征，旨在提高對該病的認識及診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月—2016年12月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的11例ESFT患者的資料，其中男9例，女2例，年齡26～63歲，平均46.4歲。表1歸納了病人的臨床信息，包括年齡、性別、腫瘤位置以及病理結(jié)果。

表1 11例ESFT患者臨床病理資料及CT表現(xiàn)

1.2 檢查方法和參數(shù)

11例患者均行CT平掃及增強掃描，采用Siemens 64層螺旋CT，管電壓120 kV，管電流自動檢測，層厚/間距為1 mm/1 mm；增強掃描對比劑采用碘普羅胺（300 mg/mL），劑量為 1.5～2.0 mL/kg 體質(zhì)量。11例中2例同時行MRI平掃及增強掃描，采用GE 1.5T MR掃描儀，掃描前經(jīng)肘靜脈注入Gd-DTPA，注射速率為 2 mL/s，劑量為 0.2～0.4 mL/kg 體質(zhì)量，使用體部線圈，行T1WI、T2WI及T2WI脂肪抑制序列常規(guī)掃描及T1WI增強掃描。

1.3 圖像分析

由兩名主治或主治以上影像科醫(yī)師獨立閱片，判斷病灶的位置、大?。ㄗ畲髲剑⑿螒B(tài)、密度及信號特點（包括有無囊變壞死、鈣化、出血等）、增強類型、邊緣是否清晰及與周圍組織器官的關(guān)系，診斷意見不一致時討論得出一致結(jié)果。

1.4 病理學(xué)檢查

所有病例標本手術(shù)切除后均經(jīng)10%中性甲醛溶液固定，乙醇脫水，石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，光鏡下觀察，同時連續(xù)切片行免疫組化標記，采用 Envision法，選取抗體包括 CD34、bcl-2、Vimentin、CD99、CD117、S-100 蛋白、CK、SMA、EMA、Desmin、DOG-1、AE1/AE3、Ki-67 等。 免疫組化根據(jù)陽性細胞分布、陽性細胞數(shù)量和染色強度綜合判斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

所有病例的臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果歸納于表1。3例腹膜后SFT，2例表現(xiàn)為腹部脹痛，其中1例患者腫瘤切除2年后復(fù)發(fā)并手術(shù)切除，1年后腫瘤再次復(fù)發(fā)。排尿困難伴排便習(xí)慣改變1例，大腿及臀部腫物伴增大3例，左側(cè)陰囊腫物1例，3例無癥狀，為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

11例患者13個病灶（1例復(fù)發(fā)兩次）均為單發(fā)，腫瘤體積較大，最大徑為2.5～24.8 cm，平均直徑為12.2 cm，5個腫瘤最大徑超過10 mm。大部分病例邊界清晰，對周圍組織呈推擠受壓移位改變，僅1例直接侵犯鄰近組織。

CT：共有11例13個病灶，多數(shù)病灶平掃示密度不均勻，1個病灶見鈣化（圖1c）；增強掃描9個病灶表現(xiàn)為中度-明顯延遲強化（圖3a），4個病灶表現(xiàn)為輕度延遲強化（圖1a）；10個病灶可見壞死無強化區(qū)（圖 1a），6個病灶見強化血管影（圖 1b）；1個病灶與鄰近組織分界不清（圖5a）。所有病例的CT影像學(xué)表現(xiàn)歸納于表1。其中1例首次發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為腹膜后密度較高的類圓形腫塊，增強掃描呈不均勻輕度強化，未見血管影，手術(shù)完整切除后復(fù)發(fā)兩次，CT平掃示密度依次減低，腫瘤體積較前次增大，第二次復(fù)發(fā)后平掃病灶內(nèi)可見點狀鈣化，增強掃描示迂曲血管影依次增多（圖1）。

MRI：共有2例2個病灶，平掃T1WI主要表現(xiàn)為低號，信號不均勻，T2WI呈高低混雜信號，T2WI抑脂序列呈高信號，病灶邊界較清晰，周圍似可見包膜，其內(nèi)可見分隔（圖2a，2b），增強掃描2個病灶動脈期腫瘤實質(zhì)成分強化明顯，可見延遲強化。

2.3 病理結(jié)果

11例病例中10例完整切除，1例侵犯周圍組織部分切除。大體標本所見腫瘤表現(xiàn)為圓形或分葉狀，切面呈灰黃色或灰紅色，切面細膩或呈膠凍樣，9個病灶有完整包膜。10個病灶內(nèi)可見不規(guī)則壞死，1個病灶內(nèi)見出血，鏡下腫瘤細胞呈短梭形，大部分形態(tài)較溫和，細胞分布不均，血管較豐富（圖3b），部分病灶可見黏液樣變性（圖4b）。免疫組化結(jié)果歸納于表2。4個病灶可見核分裂相，3個病灶細胞異型性明顯（圖 1f），病理診斷為惡性 SFT。

2.4 影像表現(xiàn)與病理特征對照

多數(shù)腫瘤CT表現(xiàn)為平掃密度不均勻，增強掃描呈強化不均勻，與病理細胞稀疏區(qū)與細胞致密區(qū)交錯分布相一致；細胞致密區(qū)病理學(xué)表現(xiàn)為細胞豐富，常存在血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，影像表現(xiàn)為平掃密度較高，增強掃描明顯強化；細胞稀疏區(qū)病理上為纖維組織增生或黏液樣變區(qū)域，CT平掃示密度較低，增強掃描呈輕度強化。如1例發(fā)生在腹膜后的SFT（圖3），CT增強掃描明顯不均勻強化，見無強化壞死區(qū)，可見多發(fā)迂曲血管影，病理表現(xiàn)為細胞分布不均，血管豐富，可見凝固性壞死區(qū)。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)

1931年SFT首次由Klemperer和Rabin報道，是一種罕見的間質(zhì)來源的梭形細胞腫瘤[1]。以前認為該病僅發(fā)生于胸膜，來源于間皮組織，現(xiàn)在普遍認為SFT起源于表達CD34抗原的樹突狀間質(zhì)細胞，可能起源于成纖維細胞[2]，可以發(fā)生于全身多個部位，如腹膜后、眼眶、鼻竇及喉部、胰腺內(nèi)等[3-4]，但發(fā)生于胸膜外較少見。ESFT無特征性臨床表現(xiàn)，可發(fā)生于任何年齡，多見于中老年人，沒有明確的性別差異[5]。在本組病例中，男女比為9∶2，可能與病例樣本數(shù)較小有關(guān)。多數(shù)病例表現(xiàn)為局部緩慢生長的無痛性腫塊或相鄰組織受壓產(chǎn)生相對應(yīng)的局灶性癥狀，部分病例為偶然發(fā)現(xiàn)[6]。國外文獻常見報道該病以頑固性低血糖為首發(fā)癥狀，稱之為Doege-Potter綜合征，是由腫瘤分泌胰島素樣生長因子引起，可能還與腫瘤對葡萄糖的利用增加及其本身產(chǎn)生抑制脂質(zhì)分解和肝糖原合成的物質(zhì)有關(guān)[7-8]，國內(nèi)此方面的報道較少見。本組11例中3例無癥狀，余8例臨床癥狀與文獻報道相一致。大多數(shù)報道的ESFT為良性腫瘤，首選的治療方式是手術(shù)完整切除[9]，術(shù)后放療也被證實可以有效控制殘留腫瘤[10]。本組11例患者有10例完整切除，1例與周圍組織分界不清部分切除。雖然多數(shù)報道的病例為良性，但SFT屬于中間性（偶有轉(zhuǎn)移性），有文獻報道術(shù)后病理診斷為良性的SFT有10%～15%發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[11]。在Rao等[12]隨訪15例SFT患者中，2例初發(fā)時為低度惡性，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后演變?yōu)楦叨葠盒裕崾維FT的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移會增加腫瘤的侵襲性。本組病例有1例在完整切除后病理顯示為良性SFT，2年后再次復(fù)發(fā)，完整切除后病理顯示為惡性SFT，1年后再次復(fù)發(fā)，與文獻報道相符合。因此，對于SFT，不論病理診斷為良惡性，均應(yīng)進行長期隨訪。

表2 11例ESFT患者免疫組化結(jié)果

圖1 男，63歲，手術(shù)病理證實為腹膜后SFT。圖1a：CT增強掃描動脈期病灶輕度強化，可見未強化囊變區(qū)。圖1b：手術(shù)切除一年半后復(fù)發(fā)，CT增強掃描動脈期病灶內(nèi)可見血管影。圖1c：再次手術(shù)后一年復(fù)發(fā)，平掃密度較前次減低，可見鈣化。圖1d：增強掃描病灶內(nèi)可見迂曲血管影。圖1e：首次切除后病理標本，可見灶狀壞死，局部細胞密集，伴增生活躍（HE）。圖1f：復(fù)發(fā)后再次切除，細胞異型性明顯，核大深染，可見病理性核分裂（HE）。Figure 1. Male,63 years old,the SFT in the retroperitoneum has been confirmed by surgery and pathology.Figure 1a:An enhanced focus and cystic degeneration areas are observed in the contrast-enhanced CT’s arterial phase.Figure 1b:Vessels are observed in the focus during contrast-enhanced CT scanning,relapsing one and half years later after the first surgery excision.Figure 1c:Calcification can be seen when the density of the plain scan is lower than that of the previous one,relapsing one year later after the second surgery excision.Figure 1d:Curved vessels are observed in the focus during contrast-enhanced CT scanning.Figure 1e:In the first-excised pathological specimens,focal necrosis,local dense cells with active proliferation(HE)can be observed.Figure 1f:After the second surgery excision,the cell atypia is obvious,the cell nuclei is large and deeply-dyed,with the appearance of pathological nuclear fission(HE).

圖2 男，58歲，手術(shù)病理證實為右側(cè)大腿肌間SFT。圖2a：T2WI表現(xiàn)為以高信號為主的混雜信號。圖2b：T1WI表現(xiàn)為以低信號為主的混雜信號。圖2c：CT增強掃描明顯不均勻強化，其內(nèi)可見點條狀血管影。圖2d：鏡下見腫瘤由梭形細胞構(gòu)成，細胞核異型性明顯，部分為多核瘤巨細胞，腫瘤細胞密集，伴壞死，核分裂易見（HE）。 圖3 男，27歲，手術(shù)病理證實為腹膜后SFT。圖3a：腹膜后巨大腫物，周圍組織受壓移位，未見受侵，增強掃描呈明顯不均勻強化，動脈期見較多迂曲血管影。圖3b：腫瘤細胞呈短梭形，細胞形態(tài)溫和，細胞分布不均，可見細胞密集區(qū)及稀疏區(qū)交錯分布，血管較豐富，可見凝固性壞死（HE）。 圖4 男，26歲，手術(shù)病理證實為左腎SFT。圖4a：左腎占位，與腎實質(zhì)分界較清，CT增強掃描見斑片樣強化。圖4b：鏡下可見腫瘤由梭形細胞構(gòu)成，部分區(qū)域細胞豐富，部分區(qū)域細胞稀疏?？梢娸^多血管，局部黏液樣變（HE）。 圖5 男，45歲，手術(shù)病理證實為盆腔SFT。圖5a：盆腔占位，與前列腺及直腸分界不清。圖5b：腫瘤細胞成片密集分布，細胞異型性明顯，可見病理性核分裂，并可見壞死組織，病理診斷為惡性SFT（HE）。Figure 2. Male,58 years old,the SFT in the right thigh muscles has been confirmed by surgery and pathology.Figure 2a:The mass shows high or mixed signal on T2WI.Figure 2b:The mass shows low or mixed signal on T1WI.Figure 2c:The mass was obviously uneven enhancement with punctate and striped vessels on contrast-enhanced CT.Figure 2d:The tumor is mainly composed of spindle cells,with part of multinucleated giant cells.The cell atypia is obvious:tumor cells with necrosis concentrate,whose nuclear fission is easy to observe(HE).Figure 3. Male,37 years old,the SFT in the retroperitoneum has been confirmed by surgery and pathology.Figure 3a:There is a huge tumor in the retroperitoneum,whose surrounding tissue is compressed and displaced,not infected.There are also plenty of curved vessels in the arterial phase.Figure 3b:Short spindle tumor cells have mild shape and uneven distribution.Cells’dense areas and sparse areas interlaced distribution,plenty of vessels and coagulative necrosis can be observed(HE). Figure 4.Male,26 years old,the SFT in the left kidney has been confirmed by surgery and pathology.Figure 4a:The SFT has a clear boundary with the renal parenchyma.Patched enhancement can be observed on contrast-enhanced CT.Figure 4b:The tumor is mainly composed of spindle cells,part of whose areas have plenty of cells,while some others have sparse cells and plenty of vessels,and the rest of areas have mucoid degeneration(HE). Figure 5. Male,45 years old,the SFT in the pelvic cavity has been confirmed by surgery and pathology.Figure 5a:Pelvic masses have an obscure boundary with the prostate glands and the rectum.Figure 5b:Tumor cells has a flocking and dense distribution.The cell atypia is obvious.The pathological nuclear fission and necrotic tissues are easily observed.The pathological diagnosis of malignant SFT has been given.

3.2 病理表現(xiàn)

ESFT大體表現(xiàn)為邊界清晰的孤立性腫塊，切面呈灰黃色或灰白色，多數(shù)有包膜。組織學(xué)上，典型的SFT以“無圖案”模式為特征，細胞密集區(qū)和細胞稀疏區(qū)交替分布，間質(zhì)有豐富的膠原纖維，可見分支樣薄壁血管，周圍有梭形腫瘤細胞圍繞，形成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)[13-15]。良性SFT鏡下示腫瘤細胞呈短梭形，細胞分布不均，血管豐富，部分病灶可見黏液樣變性及壞死、出血[16]。惡性SFT核異型性明顯，核分裂相多見（每10個高倍視野超過4個核分裂相），出血壞死更加常見[4，17]。病理性核分裂相的增加常預(yù)示著腫瘤的侵襲性大大增加[18]。本組3個病灶可見明顯細胞異型性，病理診斷為惡性SFT。SFT確診依靠免疫組化，腫瘤細胞表達 CD34、Vimentin、bcl-2，不表達CD117、SMA、CK、S-100，或僅在局部有微弱表達[14]。在本組病例中，10例病例CD34呈陽性，bcl-2均呈陽性，CK、S-100及肌動蛋白均呈陰性。有研究顯示惡性SFT傾向于失去CD34免疫反應(yīng)而過表達p53及S-100[19-20]，本組研究有1例診斷為惡性SFT的病例CD34呈陰性，與該研究結(jié)果吻合。有研究顯示Ki-67可以幫助預(yù)測該腫瘤的惡性潛能，被認為是腫瘤增殖擴散的標志[21]。本組病例中1例大腿肌間惡性SFT的Ki-67指數(shù)高達50%，隨訪證實患者預(yù)后不良。近年來最新研究表明，STAT6在SFT中表達的靈敏度和特異度遠高于CD34和bcl-2這兩種臨床常用標志物，幾乎所有的SFT均顯示NAB2-STAT6融合基因[14，18]。

3.3 影像表現(xiàn)

CT圖像上，腫瘤的密度和強化方式取決于腫瘤細胞、膠原纖維、黏液變性、壞死囊變區(qū)分布[22]。在CT平掃上，實性成分是由腫瘤細胞、血管及膠原纖維構(gòu)成，低密度區(qū)是由囊變壞死組成。在本組研究中，10個病灶可見不規(guī)則低密度區(qū)，手術(shù)證實該區(qū)域為腫瘤壞死或囊變區(qū)。在靜脈注射造影劑后，腫瘤富血供區(qū)可以看見首先強化的迂曲血管影，與組織學(xué)上血管外皮細胞瘤樣結(jié)構(gòu)相對應(yīng)，細胞密集區(qū)呈中度強化，囊變壞死區(qū)不強化。有研究顯示持續(xù)明顯的動靜脈期強化與豐富的腫瘤細胞有關(guān)，而輕度的延遲強化與腫瘤的纖維或膠原基質(zhì)有關(guān)[19]。近年來有研究認為，若增強各期有強化值≥100 HU，對SFT的診斷更有提示意義[24]。

MRI增強表現(xiàn)較CT更可靠地反映腫瘤不同成分的病理構(gòu)成。SFT特征性表現(xiàn)為一般在T1WI上呈低或中等信號，在T2WI上呈不均勻低信號，增強后明顯強化[23]。本組2例2個病灶在T1WI上表現(xiàn)為低信號，在T2WI上呈高低混雜信號，增強掃描2個病灶動脈期腫瘤實質(zhì)成分強化明顯，可見延遲強化，與文獻報道表現(xiàn)一致。

文獻認為血管豐富和強化顯著是SFT的可靠征象[23]。本組病例中有1例初次發(fā)現(xiàn)病理診斷為良性SFT，手術(shù)完整切除后復(fù)發(fā)再次切除病理診斷為惡性SFT，在影像學(xué)表現(xiàn)上，第一次表現(xiàn)為腹膜后密度較高的類圓形腫塊，增強掃描不均勻強化，但未見血管影，復(fù)發(fā)后影像學(xué)表現(xiàn)較前次密度減低，增強掃描可見多發(fā)迂曲血管影。筆者認為，增強掃描血管豐富程度一定程度上可以鑒別SFT的良惡性，此觀點有待收集更多病例進一步證實。

3.4 鑒別診斷

ESFT需與之鑒別的疾病因其發(fā)生部位而異。發(fā)生于腹膜后的SFT需與侵襲性纖維瘤、間質(zhì)瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、Castleman病等腹膜后常見腫瘤相鑒別。侵襲性纖維瘤女性多見，病灶邊緣無包膜，大部分邊界欠清，浸潤性生長，常包繞管腔結(jié)構(gòu)生長，而ESFT多數(shù)邊界清晰，對周圍組織呈推擠改變。Castleman病典型的CT表現(xiàn)為沿中軸淋巴鏈分布的單發(fā)軟組織腫塊，邊界清晰，常有中央放射狀或簇狀鈣化，病灶內(nèi)可見裂隙狀低密度影，但并非壞死，為增生的小血管透明樣變和纖維化，瘤灶實質(zhì)部分增強后多均勻一致，囊變、壞死少見，而ESFT囊變壞死多見，增強掃描呈不均勻強化。典型副神經(jīng)節(jié)瘤臨床表現(xiàn)為持續(xù)或陣發(fā)高血壓，腫瘤體積較大時出現(xiàn)出血、壞死以及鈣化，血供豐富，增強掃描實質(zhì)成分表現(xiàn)為中度及以上強化，且為持續(xù)延遲狀態(tài)強化。發(fā)生在腎臟的需要與腎癌及腎盂癌鑒別；發(fā)生于縱隔的需要與縱隔腫瘤相鑒別；發(fā)生于四肢肌間的SFT需要與神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤等相鑒別。

ESFT較為罕見且分布廣泛，確診主要依靠病理學(xué)檢查及免疫組化，影像學(xué)前瞻性診斷較困難，如果發(fā)現(xiàn)孤立性腫塊，邊界清，增強掃描腫瘤呈持續(xù)或延遲強化且可以看到迂曲血管影時，應(yīng)考慮到該腫瘤的可能。