張紅彬，栗河舟，曹海亞，吳 曉

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052）

女性盆底是由多組肌肉、韌帶、神經(jīng)及結(jié)締組織組成的多層次解剖結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)支撐著盆腔器官的解剖位置及功能[1]。盆腔器官脫垂（Pelvic organ proplapse，POP）是盆底組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或某種疾病引起損傷、張力減低導(dǎo)致其支持功能減弱，使女性生殖器官和相鄰臟器的向下移位[2]。近年來，隨著超聲技術(shù)應(yīng)用范疇日益廣泛，盆底超聲利用獨(dú)特的會陰視窗，可以免受腸氣、骨骼干擾，并可近距離動態(tài)觀察盆腔器官的位置與功能變化[3]。本研究旨在探討RenderMode下測量盆底功能障礙患者盆膈裂孔面積的可重復(fù)性和可信度。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年4月—2016年4月在我院盆底重建病區(qū)因盆底功能障礙入院的患者32例，年齡42～81 歲，平均（61.7±3.5）歲，其中 1 例已婚未育，31 例已婚已育，30例有經(jīng)陰道分娩史，1例有剖宮產(chǎn)史。32例患者均有不同程度的POP，所有納入本研究的患者均排除盆腔手術(shù)史、盆腔包塊、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及泌尿生殖道急性炎癥。納入標(biāo)準(zhǔn)采用國際控尿協(xié)會（ICS）公布的POP定量評價系統(tǒng)（POP-Q）評估POP[4]。

1.2 儀器與方法

儀器采用GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配置腹部凸陣容積探頭，頻率2.5～5.0 MHz。由2名操作者隨機(jī)先后對患者進(jìn)行盆底超聲檢查，患者適當(dāng)?shù)呐趴瞻螂祝堄嗄蛄浚?0 mL），取截石位，髖部屈曲，外展，探頭內(nèi)、外涂適量無菌耦合劑并套一次性無菌專用探頭套，將探頭置于患者會陰部。首先顯示盆底的標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，主要包括前方的恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸，中間的陰道，后方的肛管、直腸。啟動4D容積采集鍵，囑患者做Valsalva動作，獲得患者最大Valsalva動作時的4D容積數(shù)據(jù)，在三維重建成像[5]（RenderMode）下取樣框保持 1～2 cm，取樣線置于恥骨聯(lián)合后下緣至肛提肌板附近，顯示盆膈裂孔最大、最清晰處進(jìn)行面積測量，每位操作者均進(jìn)行3次測量，取最大值作為參考值（圖1～4）。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

用Graphpad Prism 5進(jìn)行單因素重復(fù)測量檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對照分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 正常女性盆膈裂孔。 圖2 膀胱脫垂患者盆膈裂孔。 圖3 子宮脫垂患者盆膈裂孔。 圖4 直腸脫垂患者盆膈裂孔。Figure 1. Pelvic hole of normal female. Figure 2. Pelvic hole of the patients with bladder prolapse. Figure 3.Pelvic hole of the patients with uterine prolapse. Figure 4. Pelvic hole of the patients with rectal prolapse.

2 結(jié)果

操作者甲、乙對同一盆底功能障礙患者分別在RenderMode下對盆膈裂孔面積進(jìn)行測量3次，測值分別進(jìn)行組內(nèi)對照，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)值分別為 8.92、11.9（P＞0.05），通過計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intra-class correlation coeffient，ICC） 分 別 為 0.79、0.71，評估操作者間的變異情況，甲、乙兩名操作者的測量一致性和精準(zhǔn)度較好（圖5，6）。

圖5 操作者甲對同一患者盆膈裂孔進(jìn)行測量。Figure 5. The measurement of operator A for the same patients’pelvic hole.

圖6 操作者乙對同一患者盆膈裂孔進(jìn)行測量。Figure 6. The measurement of operator B for the same patients’pelvic hole.

甲、乙兩名操作者在RenderMode下分別隨機(jī)先后對32例盆底功能障礙患者盆膈裂孔面積進(jìn)行測量3次，對測量的最大值通過配對t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對照分析，測量結(jié)果之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，α=0.87）（圖 7）。

圖7 兩名操作者隨機(jī)測量同一患者盆膈裂孔。Figure 7. Two operators randomly measured the same patients’pelvic hole.

3 討論

肛提肌是一向前中傾斜的立體結(jié)構(gòu)，包括恥尾肌、恥骨直腸肌和髂尾肌[6]。未婚未育女性兩側(cè)髂尾肌與背側(cè)恥尾肌在盆底形成拱橋樣結(jié)構(gòu)，正常狀態(tài)下，當(dāng)腹壓增加時，肛提肌反射性或自主收縮可使盆膈裂孔縮小，使盆腔臟器維持在正常位置。因妊娠、分娩或年齡等因素綜合作用，肛提肌受損或功能退化時，該拱橋樣結(jié)構(gòu)支持能力減弱，導(dǎo)致POP。

目前，臨床上多采用POP-Q評估系統(tǒng)對POP的情況進(jìn)行評估。在臨床工作中，缺乏一種客觀、量化的方法對POP的程度進(jìn)行評估。國外很多研究表明，經(jīng)會陰盆底超聲以其無創(chuàng)、可重復(fù)、無輻射和費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙疾病的診斷和治療后的療效評估中[7]。超聲斷層掃描評價肛提肌的功能獨(dú)具優(yōu)勢[8-9]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，在RenderMode下可對盆膈裂孔進(jìn)行重建，在此狀態(tài)下，選擇面積測量可實(shí)現(xiàn)患者盆膈裂孔的量化指標(biāo)。

然而，不同的操作者之間以及同一個操作者自身對盆膈裂孔面積的測量亦有所不同。

本研究采用腹部容積探頭對盆底功能障礙患者盆膈裂孔進(jìn)行三維重建，采用標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)范。比較甲、乙兩名操作者測量的組內(nèi)一致性，ICC均大于0.7，一致性均佳；甲、乙兩名操作者分別對同一個患者進(jìn)行測量，所測結(jié)果進(jìn)行對照，F(xiàn)值分別為8.92、11.9，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在RenderMode下測量盆底功能障礙患者的盆膈裂孔面積較穩(wěn)定。

眾所周知，凡是經(jīng)測量得出的結(jié)果，多數(shù)會因不同因素的影響，造成不同程度的測量偏差。本研究中操作者在測量盆膈裂孔面積時，ICC均小于0.8，其原因可能是患者在做最大Valsaval動作時，患者的配合能力和檢查者的操作手法之間的配合程度均會使測量結(jié)果有所偏差。不同觀察者間測量結(jié)果差異較大，分析原因可能是檢查者與患者之間的溝通及配合能力差造成的。值得一提的是，在三維重建過程中，檢查者與患者之間建立良好的配合至關(guān)重要，需進(jìn)行多次測量，最終取最大值作為臨床參考，盡量避免因主觀因素造成偏倚增大。

在RenderMode下測量盆底功能障礙患者的盆膈裂孔面積比較恒定。本研究顯示，雖然不同患者間及同一患者不同操作者間均有一定差異，但由主觀因素造成測量結(jié)果偏差在可控范圍內(nèi)，可以經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后全面推廣應(yīng)用。