何燕蓮，余岳芬，徐小蘭，舒 婷，符春榮，李梅芬

（儋州市人民醫(yī)院超聲科，海南 儋州 571799）

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指甲狀腺癌原發(fā)病灶的最大直徑≤1 cm的乳頭狀癌，其發(fā)病率近年來有上升的趨勢且呈年輕化[1]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）及聲輻射力脈沖成像（A-coustic radiation force impulse-imaging，ARFI）技術(shù)對于良惡性腫瘤的鑒別有著重要的意義[2-3]，但在甲狀腺病變的研究中正處于探索階段。本研究通過回顧性分析496例PTMC患者的CEUS及ARFI成像特征，探討CEUS及ARFI在PTMC診斷中的價值，旨在為PTMC的確診提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月—2016年12月海南省儋州市人民醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)并在術(shù)前接受超聲檢查的患者496例，男 228例，女 268例，年齡18～63歲，平均（39.24±11.63）歲，共564個病灶。 納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大直徑≤1.0 cm，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)者。排除囊性、囊實(shí)性或高回聲結(jié)節(jié)者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 主要儀器

采用siemens Acuson S2000型超聲診斷儀，使用線陣探頭9L4，造影探頭頻率9.0 MHz，造影機(jī)械指數(shù)（MI）0.08，配備 ARFI技術(shù)及造影軟件。

1.2.2 檢查方法

先用常規(guī)彩色多普勒超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行連續(xù)多切面掃查。常規(guī)超聲檢查后，啟用ARFI程序，取樣框置于結(jié)節(jié)中心，屏住呼吸，避免吞咽動作，將取樣框（大小6 mm×5 mm）置于甲狀腺結(jié)節(jié)最大切面處，獲得系統(tǒng)自動計算的剪切波傳導(dǎo)速度（Shear wave velocity，SWV），單位為 m/s，并測量患者遠(yuǎn)離結(jié)節(jié)正常甲狀腺組織的SWV值，每個部位重復(fù)測值5次取中位值。儀器中出現(xiàn)x.xx m/s，在排除囊性病變后，將x.xx m/s記為9.00 m/s。進(jìn)行CEUS時，使用萊科公司的造影劑聲諾維（SonoVue），將5 mL生理鹽水注入SonoVue凍干粉末中進(jìn)行配置，振搖均勻。選擇合適切面的同時顯示完整的病灶及周邊正常組織，抽取1.8 mL造影劑經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，隨后注入5 mL生理鹽水，保持切面不變，同時啟動計時器，連續(xù)觀察造影劑灌注過程，將CEUS動態(tài)全過程采集存儲于機(jī)器硬盤供后處理分析。

1.3 圖像分析

由兩位有10年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師脫機(jī)分析所有腫塊的常規(guī)超聲圖像、ARFI圖像及CEUS圖像，均獨(dú)立完成診斷結(jié)果。如兩位醫(yī)師診斷結(jié)果不一致，則重新讀圖，達(dá)成一致后納入本研究。CEUS圖像分析結(jié)節(jié)為病灶顯影達(dá)峰時與周圍組織顯影強(qiáng)度比較，分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)及低增強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。評估常規(guī)超聲、CEUS及ARFI對PTMC的診斷效能，并應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（Area under cure，AUC）分析 SWV 對 PTMC 的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶特征

564個病灶中，良性病灶306個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫242個、甲狀腺炎38個、濾泡型腺瘤26個，最大直徑為0.5～≤1.0 cm的病灶197個，最大直徑＜0.5 cm的病灶109個。惡性病灶258個，均為PTMC，最大直徑為0.5～≤1.0 cm的病灶142個，最大直徑＜0.5 cm的病灶116個。

2.2 常規(guī)超聲特征

超聲聲像圖在鑒別PTMC中有統(tǒng)計學(xué)意義的是形狀、邊界、暈環(huán)、內(nèi)部回聲及微小鈣化（P＜0.01），而后方衰減差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.3 CEUS特征

甲狀腺良性結(jié)節(jié)CEUS多表現(xiàn)為非向心性、環(huán)形增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)，而PTMC多為向心性、不均勻低增強(qiáng)，造影劑早期消退明顯。以不均勻、低增強(qiáng)作為惡性結(jié)節(jié)的定性診斷標(biāo)準(zhǔn)。甲狀腺良性結(jié)節(jié)與PTMC在CEUS圖像特征中比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表 2）。

2.4 ARFI特征

PTMC結(jié)節(jié)內(nèi)部SWV值及SWV比值明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。PTMC周邊組織SWV值與甲狀腺良性結(jié)節(jié)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

2.5 CEUS、ARFI及兩者聯(lián)合對PTMC的診斷效能

CEUS或ARFI用于診斷PTMC的敏感度及特異度均明顯高于常規(guī)超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；CEUS聯(lián)合ARFI用于診斷PTMC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均優(yōu)于CEUS 或 ARFI，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（圖 1，表 4）。

2.6 SWV對PTMC的診斷價值

SWV診斷PTMC的AUC及95%CI為0.894（0.836～0.958），當(dāng) SWV 取值為 3.65 m/s時，其診斷PTMC的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均最好，分別為 87.3%、90.6%、92.3%和85.7%（圖1）。

3 討論

PTMC因其病灶較小，且無明顯臨床癥狀，給早期診斷帶來極大的困難。目前常規(guī)超聲對PTMC的診斷率較低，無法滿足臨床的需求。CEUS能夠檢出腫塊的微循環(huán)灌注情況和浸潤范圍，ARFI是一種定量評判組織硬度的技術(shù)，能夠獲得常規(guī)成像模式無法獲取的組織彈性信息，兩者為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供了新的技術(shù)支持。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲特征（例（%））

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS特征（例（%））

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)的ARFI結(jié)果（±s）

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)的ARFI結(jié)果（±s）

病理類型 結(jié)節(jié)內(nèi)部SWV值 周邊組織SWV值 SWV比值良性 （2.02±0.93）m/s （1.96±0.84）m/s 1.05±0.46 PTMC （5.92±3.25）m/s （2.13±0.95） m/s 2.82±1.44 t值 6.914 1.062 5.017 P值 <0.001 0.358 0.023

圖1 SWV診斷PTMC的ROC曲線。Figure 1.ROC curve of SWV for diagnosing PTMC.

表4 CEUS、ARFI及兩者聯(lián)合對PTMC的診斷效能

本研究中，良性結(jié)節(jié)常規(guī)超聲主要表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、無微小鈣化，CEUS表現(xiàn)為非向心性、環(huán)形增強(qiáng)、均勻等/高增強(qiáng)，ARFI顯示SWV值與周邊正常組織較接近，與既往研究[4-5]結(jié)果相似。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫呈膨脹性生長，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則（圖2）。良性結(jié)節(jié)在組織反復(fù)增生和修復(fù)的過程中，引起周邊纖維結(jié)締組織增生，故CEUS表現(xiàn)為環(huán)形增強(qiáng)。良性結(jié)節(jié)大多數(shù)表現(xiàn)為與周邊甲狀腺組織同進(jìn)同退并等/高增強(qiáng)，是因為經(jīng)歷了不同的增生、修復(fù)時期，在不同的病變發(fā)展的階段，結(jié)節(jié)內(nèi)的血管分布特征不一，最終導(dǎo)致結(jié)節(jié)造影表現(xiàn)多種多樣。PTMC常規(guī)超聲表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、低回聲結(jié)節(jié)，CEUS大多數(shù)表現(xiàn)為向心性、不均勻低增強(qiáng)、造影劑早期消退明顯，ARFI顯示PTMC結(jié)節(jié)內(nèi)部SWV值及SWV比值明顯高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，與王小燕等[6]研究結(jié)果相似。PTMC患者中有161個結(jié)節(jié)多次測量SWV值為“x.xx m/s”，經(jīng)CEUS證實(shí)為實(shí)性病灶，說明甲狀腺結(jié)節(jié)硬度較硬，超出儀器的檢測上限，若實(shí)性結(jié)節(jié)測量SWV中出現(xiàn)“x.xx m/s”時，則高度提示惡性（圖3）。有研究表明，ARFI可反映甲狀腺腫瘤的硬度，有效評價腫瘤組織的彈性變化，從而有利于甲狀腺良、惡性病變的早期鑒別診斷[7]。He等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)，ARFI通過SWV值的大小定量反映組織的彈性特征，SWV值越高，組織越硬、彈性越差，其惡性程度越高。國內(nèi)外應(yīng)用CEUS對甲狀腺結(jié)節(jié)的研究認(rèn)為惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)[9]，也有研究指出CEUS增強(qiáng)程度與腫瘤大小相關(guān)[10]，較大的惡性結(jié)節(jié)以高增強(qiáng)多見。

圖2 a 常規(guī)超聲表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則。 圖2b CEUS表現(xiàn)為均勻高增強(qiáng)。 圖2c ARFI顯示SWV值為2.39 m/s。 圖3a 常規(guī)超聲表現(xiàn)為邊界不清、低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)。 圖3b CEUS表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)。 圖3c ARFI顯示SWV值為x.xx m/s（甲狀腺結(jié)節(jié)硬度超過上限）。Figure 2a. Conventional ultrasound shows clear boundary and regular shape. Figure 2b. CEUS shows homogeneous high en hancement.Figure 2c.ARFI shows that the SWV value is 2.39m/s.Figure 3a. Conventional ultrasound shows unclear boundary and hypoechoic solid nodule. Figure 3b. Contrast-enhanced ultrasound shows heterogeneous low enhancement. Figure 3c. ARFI shows that the SWV value is x.xx m/s(the hardness of thyroid nodules exceeds the upper limit).

我們應(yīng)用不同超聲檢查方法評價其對PTMC的診斷價值，結(jié)果顯示CEUS或ARFI用于診斷PTMC的敏感度及特異度均明顯高于常規(guī)超聲，CEUS聯(lián)合ARFI用于診斷PTMC的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均優(yōu)于CEUS或ARFI。說明CEUS聯(lián)合ARFI應(yīng)用在PTMC的診斷中較單一檢查方法具有更高的診斷價值，與Zhang等[11]研究結(jié)果相符合。有研究表明，CEUS、彈性成像及兩者聯(lián)合診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為 88.24%、90.34%、89.67%，85.29%、88.97%、87.89%，98.53%、96.55%、97.18%，兩者聯(lián)合的診斷效能明顯高于單一檢查方法[12]。此外，Liang等[13]研究也發(fā)現(xiàn)CEUS和ARFI對甲狀腺癌的檢出均有較高的價值，在＜1 cm的PTMC診斷中兩者聯(lián)合檢出敏感性較高。本研究顯示，SWV診斷PTMC的AUC及 95%CI為 0.894（0.836～0.958），SWV 最佳診斷截點(diǎn)為3.65 m/s，診斷PTMC的敏感度為87.3%，特異度為90.6%，與Deng等[14]的研究結(jié)果相似。Friedrich-Rust等[15]的研究結(jié)果也表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的SWV值高于良性結(jié)節(jié)，將SWV≥3.30 m/s診斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，ARFI技術(shù)鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)的特異度為95%。

綜上所述，常規(guī)超聲能從形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)角度幫助判斷PTMC，CEUS及ARFI則從組織灌注血供及組織生物力學(xué)特性的角度提供常規(guī)超聲所不能顯示的診斷信息，CEUS聯(lián)合ARFI的應(yīng)用能進(jìn)一步提高PTMC診斷的準(zhǔn)確率。