有研究表明,坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肢遠(yuǎn)端手術(shù)麻醉效果與椎管內(nèi)阻滯相當(dāng),并且不良反應(yīng)更少[1]。隨著超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯應(yīng)用日益廣泛,采用超聲引導(dǎo)定位隱神經(jīng)阻滯成功率很高。在大腿,隱神經(jīng)全程位于縫匠肌深面,先伴行股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管,至大收肌末端附近則伴行膝降動(dòng)脈出收肌管,根據(jù)縫匠肌以及收肌管內(nèi)隱神經(jīng)與股動(dòng)脈的解剖關(guān)系,以縫匠肌和股動(dòng)脈作為標(biāo)志行超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯成功率極高。我院自2014年以來(lái)采用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯使得踝關(guān)節(jié)區(qū)域手術(shù)神經(jīng)阻滯效果更完善,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與病人簽署知情同意書。選擇2014年1月至2017年11月在本院擇期行單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折(左右不限)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)60例,男36例,女24例。年齡60～76歲,性別不限,體質(zhì)量45～85 kg,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí),其中有5例合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)2種以上病史被列為ASAⅢ級(jí)。入選病例均無(wú)局麻藥過(guò)敏史,無(wú)凝血功能異常,無(wú)穿刺點(diǎn)局部感染或全身感染,無(wú)周圍神經(jīng)病變,無(wú)毒品藥物濫用史,無(wú)嚴(yán)重心肺功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為A、B組,每組30例。B組采用超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)與坐骨神經(jīng)阻滯;A組采用腰麻。

1.2 麻醉方法 入室后常規(guī)使用PHILIPS MP40監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)和指脈搏氧飽和度(SpO2),常規(guī)鼻導(dǎo)管吸入2 L/min氧氣。開放外周靜脈通路后以0.5μg/(kg·h)速率泵入右美托咪定(江蘇新晨醫(yī)藥)。B組病人于超聲引導(dǎo)下行大腿中段內(nèi)收肌管隱神經(jīng)與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯。病人取平臥位,消毒鋪巾后,將超聲高頻探頭置入無(wú)菌套內(nèi)(12 MHz高頻探頭,百勝公司,意大利)橫向置于髂前上棘與髕骨之間的中點(diǎn),辨認(rèn)縫匠肌、股動(dòng)脈、內(nèi)收肌管(圖1)等。使用神經(jīng)阻滯專用穿刺針(河南駝人醫(yī)械公司)采用平面內(nèi)進(jìn)針,超聲顯示定位成功后,注射0.5%羅哌卡因(AstraZeneca公司,瑞典)10 mL,注藥過(guò)程中超聲圖像可見局麻藥在內(nèi)收肌管擴(kuò)散。再囑病人側(cè)臥位,患側(cè)在上,髖關(guān)節(jié)屈曲30°。將超聲探頭垂直股骨放置于腘窩橫紋的表面,找到腘動(dòng)脈,在腘動(dòng)脈外側(cè)淺面找到兩個(gè)高回聲、中央蜂窩狀圓形結(jié)構(gòu),為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng),向近端追蹤到坐骨神經(jīng)分叉處之上,大腿中段位置為目標(biāo)神經(jīng)(圖2)。用直徑0.7 mm長(zhǎng)10 cm的穿刺針行神經(jīng)阻滯,采用多點(diǎn)鞘內(nèi)外注射0.5%羅哌卡因20 mL,盡量使局麻藥液充分包繞坐骨神經(jīng)干鞘及周圍(圖3)。A組則在側(cè)臥位下L3～L4腰椎間隙穿刺行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,使用腰麻穿刺包(駝人公司),蛛網(wǎng)膜下腔注入使用腦脊液(CSF)稀釋的等比重0.5%羅哌卡因3 mL。

圖1 大腿中段隱神經(jīng)(位于縫匠肌與內(nèi)收肌、股動(dòng)脈間隙)

圖2 大腿中段股后短軸平面坐骨神經(jīng)超聲圖像

圖3 大腿中段股后短軸平面坐骨神經(jīng)注藥后超聲圖像

所有操作均由同一位資深的麻醉科醫(yī)師完成,由另外兩位資深麻醉醫(yī)師分別進(jìn)行阻滯效果評(píng)估、術(shù)中麻醉管理與數(shù)據(jù)收集記錄。

1.3 觀察指標(biāo) (1)阻滯前(T0)、阻滯后10 min(T1)、30 min(T2)、術(shù)畢(T3)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR);(2)阻滯起效時(shí)間、阻滯維持時(shí)間:阻滯起效時(shí)間是指注藥完畢至目標(biāo)區(qū)域針刺痛覺(jué)消失時(shí)間,阻滯維持時(shí)間以切口痛覺(jué)恢復(fù)作為標(biāo)志;(3)芬太尼使用量:根據(jù)病人術(shù)中疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)酌情給予芬太尼,使病人術(shù)中VAS評(píng)分≤3分;(4)統(tǒng)計(jì)術(shù)后病人滿意度(術(shù)后第3天詢問(wèn)病人下次內(nèi)固定取出術(shù),是否愿意再次接受此種麻醉操作?；卮馂槭羌磁卸闈M意,回答為否即為不滿意);(5)不良反應(yīng):記錄術(shù)中及術(shù)后低血壓、低氧血癥、惡心嘔吐、頭痛、腰部酸痛或穿刺點(diǎn)疼痛及尿潴留等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組病人均順利完成手術(shù),手術(shù)區(qū)域阻滯完善;2組病人在年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n=30)

2.2 阻滯效果及病人滿意度 B組阻滯起效時(shí)間稍慢于A組,但術(shù)后無(wú)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組(P<0.01);B組術(shù)中VAS評(píng)分較A組稍高,但在給予小劑量芬太尼以后均≤3分,普遍能夠很好耐受;2組病人術(shù)中芬太尼使用量無(wú)明顯差別;B組手術(shù)滿意度明顯高于A組(P<0.05)。見表2。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)改變 2組病人麻醉前MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;A組MAP、HR在T2、T3時(shí)間點(diǎn)較T0點(diǎn)數(shù)值有明顯下降(P<0.05),而B組MAP、HR各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 2組病人阻滯效果比較(n=30)

注：與A組比較,*P<0.05

表3 2組病人血流動(dòng)力學(xué)比較(n=30)

注：與T0比較,*P<0.05

2.4 不良反應(yīng) 低血壓、惡心嘔吐、尿潴留、穿刺點(diǎn)疼痛等不良反應(yīng)全部發(fā)生在A組,有4例低血壓、4例術(shù)后頭痛、2例因低血壓導(dǎo)致惡心嘔吐以及2例術(shù)后尿潴留?？偣灿?例輕度低氧血癥(SpO2<90%)發(fā)生,2例在B組,1例在A組,經(jīng)托起下頜后均得以改善。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(43.3% 比6.66%,P<0.05)。

3 討論

以往下肢遠(yuǎn)端骨折,比如踝關(guān)節(jié)、脛腓骨遠(yuǎn)端、足部手術(shù)主要選擇腰麻完成,雖然此麻醉方式阻滯完善,起效快,但由于節(jié)段性阻滯交感神經(jīng),易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂,增加了呼吸、心血管疾病病人的麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于拒絕接受腰部穿刺、有腰部穿刺禁忌證(比如腰背疼痛、腰椎手術(shù)創(chuàng)傷史、穿刺部位感染及凝血功能障礙)或有穿刺困難的老年病人來(lái)說(shuō),外周神經(jīng)阻滯應(yīng)該是一個(gè)比較理想的選擇。

外周神經(jīng)阻滯相對(duì)于全麻和腰麻來(lái)說(shuō)具有全身生理影響小,術(shù)后鎮(zhèn)痛完善,利于病人早下床、早活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),能使病人住院時(shí)間縮短,術(shù)后疼痛、惡心嘔吐及尿潴留的發(fā)生率降低,故越來(lái)越受到病人和外科醫(yī)生歡迎。而超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯又有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì):首先,超聲可以精確定位神經(jīng)和穿刺針的位置,減少穿刺次數(shù),提高成功率。其次,由于超聲引導(dǎo)可以使穿刺針更接近神經(jīng),而且能多點(diǎn)注射,有利于局部麻醉藥在神經(jīng)周圍均勻分布。所以麻醉起效更快,局麻藥用量減少。最后,現(xiàn)有的多數(shù)報(bào)道都認(rèn)為,超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

本研究顯示超聲引導(dǎo)下的大腿中段隱神經(jīng)并坐骨神經(jīng)阻滯的成功率與腰麻相當(dāng)。在此節(jié)段,大腿前面股動(dòng)脈清晰容易辨認(rèn),與隱神經(jīng)位置穩(wěn)定,是一個(gè)可靠的標(biāo)志物[3];位于后方的坐骨神經(jīng)已穿出臀大肌下緣,于股二頭肌長(zhǎng)頭與大收肌之間下行,位置相對(duì)表淺。大腿中段坐骨神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)以下小腿、 踝外側(cè)面以及除了內(nèi)側(cè)面的整個(gè)足部,而足內(nèi)側(cè)面受隱神經(jīng)支配[4]。故大腿中段坐骨神經(jīng)并隱神經(jīng)阻滯十分適用于足踝部位手術(shù)。

本研究顯示,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯組與腰麻組,麻醉效果均滿意。B組在超聲引導(dǎo)下穿刺途徑明確,一次注藥后效果完善,與傳統(tǒng)穿刺相比不僅成功率明顯提高,也避免了因注藥點(diǎn)不準(zhǔn)確、反復(fù)注藥導(dǎo)致的藥物過(guò)量及不良反應(yīng)的發(fā)生。本試驗(yàn)均未出現(xiàn)局麻藥中毒表現(xiàn),提示所使用局麻藥的濃度和劑量是安全的[5-7]。本研究顯示,A組注藥15 min后出現(xiàn)BP下降,4例65歲以上病例需使用麻黃堿糾正,這與椎管內(nèi)麻醉對(duì)交感神經(jīng)較廣泛阻滯有關(guān)[8]。而B組對(duì)交感神經(jīng)影響輕微,即使進(jìn)行雙側(cè)阻滯,對(duì)老年人血流動(dòng)力學(xué)影響仍十分有限,提高了麻醉安全性。B組阻滯起效時(shí)間比A組略長(zhǎng),而痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組。提示外周神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量,更利于病人的恢復(fù)。外周神經(jīng)阻滯對(duì)胃腸功能無(wú)影響,術(shù)后無(wú)需禁飲食。A組病人術(shù)后常規(guī)需禁飲食6 h,術(shù)前的禁食水和術(shù)后因較高麻醉平面對(duì)進(jìn)食的顧慮均會(huì)導(dǎo)致病人脫水和饑餓,不僅對(duì)生理產(chǎn)生不良影響,增加麻醉風(fēng)險(xiǎn),而且會(huì)增加病人的不適感,降低病人滿意度。

綜上,選擇超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年病人下肢手術(shù)安全、便捷、有效。