隨著城、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,社區(qū)逐漸成為老年人居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的載體。跌倒在社區(qū)并不少見(jiàn),深圳市社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率為13.73%,跌倒后無(wú)損傷的占17.65%, 輕度損傷但不需要醫(yī)療處理的占79.41%,需要醫(yī)療處理的占2.94%[1-2]。在加拿大,因跌倒住院的老年人平均住院時(shí)間較其他原因長(zhǎng)10 d,且有跌倒史的老年人疾病患病率更高[3]。跌倒和相關(guān)的后果不僅傷害受傷的個(gè)人和家庭,還對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)施加了相當(dāng)大的壓力。如何有效預(yù)防或減少居家養(yǎng)老型老年人跌倒的發(fā)生是社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的重點(diǎn)。本文就社區(qū)老年人跌倒的危險(xiǎn)因素和多學(xué)科干預(yù)對(duì)策進(jìn)行綜述,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 社區(qū)老年人跌倒的危險(xiǎn)因素

老年人跌倒的危險(xiǎn)因素錯(cuò)綜復(fù)雜,包括慢性和急性健康狀況及其藥理治療、平衡或步態(tài)缺陷、感覺(jué)因素、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)隔離以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境等。社區(qū)居家老年人同樣面對(duì)著各種風(fēng)險(xiǎn)因素的獨(dú)特組合。

1.1 生理因素 保持步態(tài)的穩(wěn)定和平衡,需要感覺(jué)、骨骼肌肉和中樞神經(jīng)三大系統(tǒng)共同協(xié)作,但隨著年齡的增加,各系統(tǒng)功能呈現(xiàn)著不同的衰退趨勢(shì)。30歲以后,人的下肢肌力開(kāi)始下降(女性下降速度快于男性),下肢肌力減弱使老年人的協(xié)調(diào)、平衡和運(yùn)動(dòng)能力迅速降低[4-5]。Gauterio等[6]在創(chuàng)傷學(xué)門診調(diào)查發(fā)現(xiàn),平衡功能受損是跌倒事故的成因。老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況是預(yù)測(cè)跌倒的獨(dú)立指標(biāo),Chien等[7]對(duì)臺(tái)灣老年人為期1年的研究顯示,營(yíng)養(yǎng)不良者比營(yíng)養(yǎng)良好者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)高13.9%(31.8%比17.9%)。

1.2 疾病因素 社區(qū)老年人具有患慢病率高,起病急、發(fā)展快、多種疾病共存等特征。崔娟等[8]調(diào)查≥60歲的慢性病老年居民發(fā)現(xiàn),患有1種、2種和≥3種常見(jiàn)病的比例分別為71.94%、24.27%、3.79%。急、慢性病的病理改變均可影響生理功能,心血管疾病如高血壓、冠心病等常伴有頭暈、肢體功能障礙;眼部疾病如白內(nèi)障可產(chǎn)生視物障礙;神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、帕金森病等使下肢的肌力下降,造成平衡和協(xié)調(diào)障礙。

1.3 藥物因素 社區(qū)老人罹患疾病平均(3.5±1.1)種,平均用藥種類為(4.9±1.6)種,最高達(dá)14種,潛在用藥不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率為14.7%[9]。藥物治療可以控制疾病的發(fā)展,但也會(huì)對(duì)老年人的意識(shí)精神狀態(tài)、血壓等產(chǎn)生影響,增加跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。精神類藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥等可導(dǎo)致震顫、頭暈眼花、意識(shí)混亂;使用1種第二代抗精神病藥物會(huì)增加52%的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[10]。馮志仙等[11]研究顯示,使用1～2種鎮(zhèn)靜藥物者,造成跌倒傷害的風(fēng)險(xiǎn)高出未使用者2.093倍。

1.4 環(huán)境因素 老年人在家中的跌倒次數(shù)最多[12]。居家環(huán)境的安全易被忽視,室內(nèi)的危險(xiǎn)因素有光線昏暗、地面光滑或不平、通道雜亂、家具擺放不當(dāng)、衛(wèi)生間無(wú)扶手、不合適的衣鞋等。趙鳴等[12]調(diào)查顯示,居家環(huán)境中,衛(wèi)生間和客廳為跌倒的重災(zāi)區(qū),跌倒的發(fā)生率分別是93.62%和85.02%,在浴缸和(或)在淋浴區(qū)地板上沒(méi)有防滑材料、過(guò)道地毯不平整等都是跌倒發(fā)生的誘因。居住環(huán)境也會(huì)產(chǎn)生一定的危險(xiǎn),尹銀等[13]研究顯示，住樓房比住平房發(fā)生跌倒的可能性高1.48倍,居住在舊街區(qū)比住宅小區(qū)跌倒的發(fā)生率高27.9%。此外,室外環(huán)境如乘搭公交、人潮擁擠、不良天氣外出等同樣也會(huì)增加跌倒的危險(xiǎn)。

1.5 心理因素 失落、焦慮等不良心理情緒和害怕跌倒、認(rèn)知錯(cuò)誤的心理狀態(tài)都會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。情緒不佳的老年人因注意力受到削減而注意不到周圍的危險(xiǎn)因素,自我認(rèn)知差的老年人因好勝心、固執(zhí)等遇難事勉強(qiáng)為之,導(dǎo)致發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)高出3.725倍[2]。害怕跌倒不僅有性別的差異,還與失眠、抑郁、認(rèn)知和主觀健康有關(guān)[14]。害怕跌倒使得認(rèn)知急劇下降,無(wú)用感、抑郁等消極的情緒影響著老年人的睡眠和健康觀,交錯(cuò)的因素使跌倒的潛在風(fēng)險(xiǎn)更大。

1.6 其他因素 喪偶、空巢獨(dú)居、收入和教育水平、與社會(huì)的來(lái)往、生活習(xí)慣、醫(yī)療保健認(rèn)知等都會(huì)影響老年人跌倒的發(fā)生。收入和教育水平高的老年人與他人來(lái)往密切,外出機(jī)會(huì)多,使其跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健認(rèn)識(shí)不足的文盲或半文盲老年人和獨(dú)居老人是跌倒的高發(fā)人群[16]。由于現(xiàn)代生活模式的變化,許多喪偶的老年人過(guò)著獨(dú)居生活,因缺乏生活照顧而成為跌倒事故發(fā)生的主要原因。同樣助行器的不正確使用也會(huì)成為老年人跌倒的潛在威脅[17]。

2 多學(xué)科干預(yù)對(duì)策

預(yù)防跌倒不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題,更是一個(gè)急需社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn),老年人居家養(yǎng)老的安全需要多學(xué)科干預(yù)。以社區(qū)為載體,聯(lián)合醫(yī)院和社會(huì),對(duì)老年人防跌倒采取綜合性管理干預(yù)顯得尤為重要。

2.1 評(píng)估危險(xiǎn)因素 預(yù)防跌倒,需從早期識(shí)別危險(xiǎn)因素開(kāi)始。盡早識(shí)別高危人群,可利用多方面評(píng)測(cè)工具,如步態(tài)和平衡功能測(cè)試表、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表、肌力測(cè)試、生活自理能力評(píng)估(ADL)、居住安全環(huán)境量表等。老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和平衡能力測(cè)試表是由《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》推薦的,能簡(jiǎn)單、有效、快速地了解老年人平衡功能,預(yù)測(cè)老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[18]。社區(qū)通過(guò)建檔立卡和慢病管理平臺(tái),便捷了解老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別,為干預(yù)提供依據(jù)。蹲起蹬伸肌力測(cè)試通過(guò)下肢肌力評(píng)估來(lái)預(yù)測(cè)老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)[19]。

2.3 加強(qiáng)鍛煉 社區(qū)可提供安全的活動(dòng)基地、齊全的鍛煉設(shè)備,并定期組織老年團(tuán)體活動(dòng)。每天進(jìn)行3 h或更長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉,跌倒發(fā)生率下降約10%,而沒(méi)參加鍛煉的老年人,跌倒發(fā)生率是鍛煉人的2倍[22]。對(duì)于不同的社區(qū)老年人群,醫(yī)生和康復(fù)師可提供可行的、安全的、易于管理的預(yù)防跌倒的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。長(zhǎng)期堅(jiān)持練習(xí)八段錦既可以改善老年人的情緒和健康狀況,又可以緩解和治療慢性疾病[23]。五禽戲鍛煉可以增強(qiáng)下肢平衡功能,延緩下肢肌力老化速度[24]。Marston等[25]通過(guò)由電腦、微軟的Kinect、可穿戴傳感器、評(píng)估和培訓(xùn)軟件組建的StoppFalls系統(tǒng),可以為居家老年人提供一個(gè)定制的以家庭為基礎(chǔ)的鍛煉和教育項(xiàng)目。

2.4 創(chuàng)造舒適安全的環(huán)境 社區(qū)護(hù)士定期家訪時(shí),要注意觀察老年人居家環(huán)境中是否存在危險(xiǎn),對(duì)居住環(huán)境危險(xiǎn)性高的可幫請(qǐng)裝修公司設(shè)計(jì)。裝修公司的設(shè)計(jì)師應(yīng)考慮環(huán)境中可能導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn),設(shè)計(jì)出舒適的預(yù)防跌倒的家居房。老年人居家環(huán)境應(yīng)光線充足、地面平整、防滑和無(wú)障礙,家具的高度和位置固定;針對(duì)高危地區(qū),如衛(wèi)生間設(shè)計(jì)靠近臥室,廁所使用坐廁,并安裝扶手和放置防滑墊;此外,老人還需選擇合適的衣褲和鞋。

2.5 加強(qiáng)社區(qū)聯(lián)合干預(yù) 家訪評(píng)估、播放VCD和發(fā)放宣教手冊(cè)這3種方式最受老年人歡迎[26]。社區(qū)不僅需要普及預(yù)防跌倒知識(shí),提高安全意識(shí),更要加強(qiáng)聯(lián)合干預(yù),讓老年人形成良好的防跌倒生活模式。集家庭個(gè)人預(yù)防、團(tuán)隊(duì)康復(fù)、社會(huì)參與為一體,為老年人提供綜合性“醫(yī)社養(yǎng)”服務(wù)。對(duì)有抑郁、害怕跌倒等不良情緒的老年人,社區(qū)可邀請(qǐng)心理學(xué)家疏導(dǎo);對(duì)因營(yíng)養(yǎng)不良而跌倒的老年人,可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師調(diào)控飲食等。

3 小結(jié)

跌倒不是一種疾病,它是老年綜合征里既常見(jiàn)又危險(xiǎn)的現(xiàn)象,也是內(nèi)、外等多方面因素相互作用的結(jié)果,交錯(cuò)的危險(xiǎn)因素越多,發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越大。跌倒是可預(yù)防和控制的,多學(xué)科協(xié)作的干預(yù)模式能有效減少跌倒的危險(xiǎn)因素,減少跌倒的發(fā)生[27]。目前多學(xué)科協(xié)作模式并未在社區(qū)里實(shí)施,隨著大數(shù)據(jù)與精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代理念的發(fā)展,跌倒預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)智能評(píng)估和可穿戴防跌裝置正慢慢開(kāi)展,相信未來(lái)這些新科技在社區(qū)運(yùn)用中能使多學(xué)科的干預(yù)更加完善。