嚴(yán)曉薇，李小東，谷銳，李素清，滑立偉

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

隨著高速交通的發(fā)展、重工業(yè)的增長、自然災(zāi)害的頻發(fā)，斷肢發(fā)病率逐年增加，斷肢再植術(shù)是其有效的治療方法。由于靜脈血管結(jié)構(gòu)的特殊性，再植術(shù)后血管危象多見于靜脈危象[1]。在黃金6～8 h內(nèi)處理靜脈危象，是挽救肢體、降低致殘率的關(guān)鍵，當(dāng)前臨床上主要通過切開探查手術(shù)予以處理，但其治療效果差強(qiáng)人意[2]。超聲引導(dǎo)下Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)式主要應(yīng)用于自體動靜脈內(nèi)瘺急、慢性血栓的患者[3]，具有快速、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，明顯縮短患肢缺血時(shí)間，再栓塞率、截肢率大幅度下降，是近年來血管外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[4]。但將其應(yīng)用于處理斷肢再植術(shù)后靜脈危象取栓的病例，卻鮮見相關(guān)報(bào)道。本研究將超聲引導(dǎo)下Fogarty導(dǎo)管用于處理斷肢再植術(shù)后靜脈危象，同時(shí)與傳統(tǒng)的切開探查術(shù)式比較，從臨床應(yīng)用角度，分析不同術(shù)式的術(shù)中情況，術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況，為臨床提供合理的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共26例患者，男性17例，女性9例；年齡22～58歲，平均(34.32±8.46)歲。受傷機(jī)制：刀砍傷5例，砸壓傷6例，切割傷4例，絞傷3例，擠壓傷3例，輾壓傷3例，爆炸傷2例。栓塞部位：頭靜脈6個(18.2%)，腘靜脈9個(27.3%)，大隱靜脈3個(9.1%)，貴要靜脈3個(9.1%)，股靜脈6個(18.2%)，肱靜脈6個(18.2%)。合并膝關(guān)節(jié)脫位4例，骨折26例，神經(jīng)損傷26例。病例均未合并顱腦、胸腹臟器損傷?；颊邆笾辆驮\時(shí)間2～10 h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡小于60歲；b)斷肢再植手術(shù)由符合Lin等[5]制定的顯微外科準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生實(shí)施，均急診手術(shù)修復(fù)；c)應(yīng)用彩色多普勒超聲明確診斷血栓存在；d)符合靜脈危象臨床癥狀：早期患肢皮膚顏色發(fā)紫，張力性水皰存在，漸進(jìn)性增大，肢體溫度逐漸下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(>2 s以上)。中晚期針刺實(shí)驗(yàn)血液顏色為暗紫色，紅白反應(yīng)不明顯，皮膚張力升高，皮溫低。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并顱腦及胸腹臟器損傷；b)伴有糖尿病、高血壓病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾??；c)伴有深靜脈瓣膜病變、血栓閉塞性病變等血管原發(fā)性病變；d)伴有活動性出血及嚴(yán)重的凝血功能障礙；e)伴有大面積心肌梗死、心房纖顫、心室纖顫等嚴(yán)重的心臟病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 彩色多普勒超聲明確診斷，保守治療(改變體位、藥物治療等)，若靜脈危象癥狀不緩解，積極圍手術(shù)期管理，擬行手術(shù)治療。

1.2.2 超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管術(shù) 麻醉滿意后，患者仰臥位，于患側(cè)大腿中段內(nèi)下方行縱“S”形切口，長約5.5～7.5 cm，注意保護(hù)淺靜脈，仔細(xì)暴露股靜脈遠(yuǎn)端，長約4.5～5.5 cm，應(yīng)用無損傷阻斷鉗阻斷近心端，于股靜脈前壁行半環(huán)形切口，約為管徑的1/2，可以減輕縱行切口導(dǎo)致的血管攣縮。在球囊萎癟的狀態(tài)下謹(jǐn)慎插入血管腔，超聲監(jiān)測下，球囊導(dǎo)管緩慢前進(jìn)，確定血栓位點(diǎn)，若前進(jìn)阻力由大變小，說明球囊通過血栓，將肝素鹽水注入球囊使其膨脹，精確控制囊內(nèi)水量，使球囊與靜脈管腔貼附，憑借水囊對栓子的牽拉作用，完整取出血栓，以Fogarty球囊導(dǎo)管為“通道”，向靜脈遠(yuǎn)端內(nèi)注入含尿激酶、肝素鹽水(10萬單位注射用尿激酶和50 mg肝素鈉注射液配以0.9%氯化鈉注射液100 mL)。從下向上擠壓病變小腿，注意保護(hù)肢體離斷修復(fù)區(qū)域，防止血管吻合口副損傷，可見遠(yuǎn)端靜脈分支中血栓被沖出，連續(xù)2～3次，一般不應(yīng)超過3次，以減輕血管內(nèi)膜損傷。若肢體遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)有大量血液出現(xiàn)，說明遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)血栓基本取出。再次應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測整段血管，若未探測到血栓，血管波形、波幅良好，說明療效滿意。Fogarty球囊導(dǎo)管留置10～40 min，再次注入含尿激酶、肝素鹽水，以溶解繼發(fā)血栓，修復(fù)切開的股靜脈，敷料包扎，石膏托固定，患肢成活良好。依此法處理上肢靜脈危象血栓。

1.2.3 切開探查術(shù) 均由符合Lin等[5]制定的顯微外科準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生實(shí)施。麻醉滿意后，患者仰臥位，沿原手術(shù)切口切開，仔細(xì)暴露靜脈斷端吻合口，全面探查病變血管的遠(yuǎn)近端，確認(rèn)有無血栓，將其完全清除，持續(xù)肝素鹽水沖洗，若血管遠(yuǎn)端回流良好，在無張力的情況下，行靜脈血管吻合術(shù)，若靜脈部分缺損，依靜脈管徑的大小，取對側(cè)正常肢體的靜脈進(jìn)行移植術(shù)，確認(rèn)靜脈回流良好，無漏血，患肢血運(yùn)改善，逐層閉合創(chuàng)面，敷料包扎，石膏托固定，患肢成活良好。

1.3 術(shù)后處理 予以顯微外科常規(guī)抗感染、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液及抗凝等常規(guī)治療7 d，局部烤燈照射25℃，患肢抬高，減輕腫脹，預(yù)防血管受壓及血栓形成，注意監(jiān)測凝血、生化等指標(biāo)，監(jiān)護(hù)生命體征，觀察肢體顏色、皮溫、脈搏、毛細(xì)血管充盈征等情況，彩色多普勒超聲檢測血流情況，若再次出現(xiàn)血管危象，行血管探查術(shù)等對癥治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從近似正態(tài)分布計(jì)量資料采用，方差齊采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用近似t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

總手術(shù)時(shí)間中，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管術(shù)式組(A組)用時(shí)較切開探查術(shù)式組(B組)用時(shí)短，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量A組較B組少，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血管再灌注時(shí)間A組較B組短，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

術(shù)后淺表感染率A組較B組低，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后再次栓塞率A組較B組低，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后截肢率A組較B組低，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。術(shù)后隨訪12個月以上，參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效[6]，術(shù)后患肢功能優(yōu)良率A組77.78%，B組73.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩種術(shù)式在靜脈危象取栓術(shù)中的觀察指標(biāo)比較

表2 兩種術(shù)式在靜脈危象取栓術(shù)后的觀察指標(biāo)比較

典型病例為一36歲男性患者，右下肢車禍輾壓傷6 h入院。術(shù)前診斷為：右小腿離斷傷。急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行右小腿再植術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腘靜脈栓塞，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下Fogarty導(dǎo)管聯(lián)合溶栓抗凝治療，術(shù)中超聲發(fā)現(xiàn)：血管內(nèi)膜I度損傷，造成腘靜脈血栓，術(shù)后患肢成活，療效評價(jià)為優(yōu)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～8。

3 討 論

3.1 切開探查術(shù)式的問題 隨著我國顯微外科技術(shù)水平的提高，斷指再植的成功率已達(dá)到90%以上，由于靜脈管壁較薄，彈性差，易因受壓、扭曲變形，同時(shí)靜脈血管壓力低，血流速度慢，易形成血栓，因此臨床上靜脈危象的發(fā)生率明顯高于動脈危象，對靜脈危象的診治仍是當(dāng)前顯微外科、手足外科的難點(diǎn)[7]。當(dāng)前臨床上應(yīng)用切開探查術(shù)處理靜脈危象，存在較多問題a)僅改善血管吻合血栓的情況，血管吻合區(qū)域以近、以遠(yuǎn)的血栓無法處理；b)還會對血管吻合口區(qū)域造成二次損傷；c)特別對聯(lián)合血栓病例效果較差[8]。

圖1 術(shù)前小腿完全離斷 圖2 術(shù)前X線片示脛腓骨骨折 圖3 術(shù)后X線片示脛腓骨復(fù)位內(nèi)固定 圖4 術(shù)后彩色多普勒超聲示腘靜脈血栓形成

圖5 術(shù)中切口大體照 圖6 應(yīng)用超聲引導(dǎo)下取出的血栓 圖7 術(shù)中彩色多普勒超聲監(jiān)測示腘靜脈再通 圖8 術(shù)后肢體成活

3.2 超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管術(shù)式優(yōu)勢 a)該術(shù)式不會對血管吻合口區(qū)域造成二次打擊，快速清除腔內(nèi)栓子和繼發(fā)血栓，使肢體缺血時(shí)間最大程度地縮短，再栓塞率明顯降低[9]。傳統(tǒng)術(shù)式僅作用于斷端吻合口處，無法到達(dá)肢體末端的細(xì)小血管，該術(shù)式憑借Fogarty導(dǎo)管，直達(dá)遠(yuǎn)端病變微血管，術(shù)后效果明顯提高[10]；b)超聲引導(dǎo)下Fogarty導(dǎo)管取栓，實(shí)時(shí)監(jiān)測，血栓位點(diǎn)定位準(zhǔn)確，靶向治療，降低血管副損傷。術(shù)后應(yīng)用超聲評估治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留血栓，快速對癥處理，避免了傳統(tǒng)術(shù)式的盲目、反復(fù)取栓的不足之處，提高手術(shù)療效[11]；c)超聲波可促進(jìn)血栓溶解，與溶栓抗凝藥物具有一定的協(xié)同作用[12]。

3.3 兩種術(shù)式療效比較 a)應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓，單一切口可一次處理吻合口及非吻合口血栓，由表1、2可見，總手術(shù)時(shí)間較短，避免血栓長時(shí)間阻塞，造成的組織嚴(yán)重?fù)p害，血管再灌注時(shí)間明顯縮短，快速改善患肢血運(yùn)，組織血液供應(yīng)佳，截肢率較低，淺表感染率較低，療效明顯優(yōu)于切開探查術(shù)式；b)以導(dǎo)管為“媒介”，作用區(qū)域廣泛，避免肢體斷端區(qū)域二次創(chuàng)傷，所以，術(shù)中出血量較切開探查術(shù)較少，患肢手術(shù)副損傷降低(見表2)；c)二者在術(shù)后患肢功能優(yōu)良率差異性不顯著，二者中、長期隨訪趨同，這是由于患肢的功能優(yōu)良與否，涉及手術(shù)質(zhì)量、術(shù)前及術(shù)后的心理疏導(dǎo)、標(biāo)準(zhǔn)化治療、精心護(hù)理以及個體化的、系統(tǒng)的、全程的康復(fù)治療計(jì)劃等諸多因素，是綜合治療的結(jié)果，單因素控制差異不明顯。

3.4 注意事項(xiàng) 應(yīng)用超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管術(shù)式，需注意以下幾點(diǎn)：a)彩色多普勒超聲檢查對急性血栓形成具有較高的敏感性及特異性，術(shù)前必須行該檢查，準(zhǔn)備合適的Fogarty導(dǎo)管進(jìn)行治療[13]；b)掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)選擇也非常重要，8 h小時(shí)之內(nèi)為佳，故術(shù)后須密切觀察患肢血運(yùn)、顏色及皮溫等情況，一旦發(fā)現(xiàn)靜脈危象，快速處理；c)術(shù)中靜脈切開前，所有的分支均需游離和結(jié)扎，否則會大量出血，影響血管灌注壓，取栓結(jié)束后，應(yīng)用肝素鹽水沖洗管腔抗凝，避免氣囊破裂空氣進(jìn)入；d)術(shù)后積極維持體液容量穩(wěn)定，減輕再灌注損傷，預(yù)防出現(xiàn)：肌病腎病代謝綜合征、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，在斷肢再植術(shù)后靜脈危象治療中，相對于傳統(tǒng)的切開探查術(shù)，超聲導(dǎo)引下Fogarty導(dǎo)管術(shù)式在術(shù)中出血、血管再灌注時(shí)間、術(shù)后再栓塞率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的切開探查術(shù)式，但存在術(shù)前準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)時(shí)間較長、手術(shù)設(shè)備要求較高、需多科室聯(lián)合，故在基層醫(yī)院開展存在一定難度；導(dǎo)管及超聲引導(dǎo)不可避免增加成本等不足之處，同時(shí)該研究的病例數(shù)較少，今后需積累臨床病例，增加臨床操作經(jīng)驗(yàn)，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。