李金永，熊慶廣，陳關(guān)林，李雄，劉富強(qiáng)

(廣東省茂名市人民醫(yī)院骨外一科，廣東 茂名 525000)

胸腰椎骨折以前、中柱損傷為主要表現(xiàn)，成角畸形和骨碎片侵入椎管為特征，常導(dǎo)致脊髓和馬尾神經(jīng)損傷，其治療目的在于恢復(fù)脊柱正常序列，糾正畸形，解除壓迫[1-2]。后路全椎板切除減壓，因視野開闊、減壓充分，在胸腰椎骨折的治療中取得了較好療效[3]，但脊柱后柱結(jié)構(gòu)被破壞，易發(fā)生脊柱后凸畸形、瘢痕牽拉和壓迫導(dǎo)致的醫(yī)源性椎管狹窄等并發(fā)癥[4]。因此，能夠保留完整的脊柱后柱結(jié)構(gòu)是更理想的選擇。棘突椎板回植不但具有視野開闊、減壓充分等特點(diǎn)，且可保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)，近年來廣泛應(yīng)用于脊柱腫瘤及脊柱退行性疾病[5-7]，但應(yīng)用于胸腰椎骨折治療的研究鮮有報(bào)道?，F(xiàn)回顧性分析我院2012年1月至2016年1月采用棘突椎板回植聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折31例患者臨床資料，探討該方法的可行性及近期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)采用棘突椎板回植聯(lián)合傷椎植骨固定治療的單節(jié)段胸腰椎骨折患者；b)骨折節(jié)段為T12～L3；c)患者年齡19～60歲；d)受傷前無有癥狀的椎間盤突出、椎管狹窄等脊柱疾??；e)以取出內(nèi)固定裝置為隨訪終點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并嚴(yán)重心、肺功能障礙等疾病；b)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥及病理性骨折者；c)伴有認(rèn)知功能障礙、精神障礙者。

1.2 一般資料 2012年1月至2016年1月，共收治45例胸腰椎骨折患者，以取出內(nèi)固定物為隨訪終點(diǎn)，有31例符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究，采用棘突椎板回植聯(lián)合傷椎植骨固定治療。男19例，女12例；年齡19～60歲，平均41.2歲。致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷13例，重物砸傷7例。合并損傷：腦挫傷6例，肋骨骨折12例，內(nèi)臟損傷3例，四肢骨折20例。骨折節(jié)段：T129例，L110例，L27例，L35例。骨折根據(jù)AO分型，A2型3例，A3型17例，B2型3例，C1型3例，C2型5例。傷椎矢狀位Cobb角9°～37°，平均23.2°。神經(jīng)功能參照美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American spinal injury association，ASIA)分級(jí)來評(píng)價(jià)，A級(jí)3例，B級(jí)13例，C級(jí)11例，D級(jí)4例。

1.3 手術(shù)方法 所有患者入院后術(shù)前完善血常規(guī)、交叉配血、MRI或CT、X線等檢查，根據(jù)血紅蛋白情況，做好術(shù)前備血及自體血液回輸準(zhǔn)備；根據(jù)影像學(xué)資料，明確脊髓壓迫情況?；颊呷楹笕「┡P位，在C型臂透視定位下，以傷椎為中心，采取后正中入路，顯露傷椎、上下各一節(jié)段及椎板至小關(guān)節(jié)突，在傷椎上、下各一個(gè)椎體分別置入2枚椎弓根螺釘，對(duì)傷椎進(jìn)行撐開復(fù)位。在傷椎上下關(guān)節(jié)突之間用骨刀將椎板截?cái)?，小心分離黏連組織，取出棘突椎板復(fù)合體，充分顯露神經(jīng)根并保護(hù)脊髓，然后對(duì)神經(jīng)根壓迫進(jìn)行減壓，對(duì)椎管占位進(jìn)行復(fù)位，并通過傷椎后壁進(jìn)行植骨，然后將椎板棘突復(fù)合體原位回植，用可吸收縫合線固定于周圍的韌帶上。徹底沖洗、止血，放置1根引流管，逐層關(guān)閉切口(見圖1～2)。

圖1 紅色虛線處為術(shù)中棘突椎板復(fù)合體截骨位置 圖2 術(shù)后CT三維重建示回植的棘突椎板復(fù)合體

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除切口引流管，術(shù)后第1天開始進(jìn)行下肢康復(fù)鍛煉，2～3周后行腰背肌功能鍛煉，佩戴胸腰背支具離床或坐輪椅活動(dòng)。術(shù)后佩戴支具或腰圍保護(hù)3～6個(gè)月。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：a)以ASIA分級(jí)評(píng)價(jià)脊髓損傷緩解情況；b)以日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)腰痛評(píng)分量表評(píng)定腰部功能；c)椎體高度及后凸角度變化：術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪拍攝脊柱側(cè)位X線片，測(cè)量椎體高度及Cobb角變化；d)常規(guī)拍攝脊柱正側(cè)位X線片、CT片檢查植骨及棘突椎板回植后的融合情況、脊柱生理曲度恢復(fù)情況，內(nèi)植物有無松動(dòng)、脫出、斷裂。

2 結(jié) 果

本組病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間160～260 min，平均200 min；術(shù)中出血量400～2 000 mL，平均770 mL，手術(shù)時(shí)間和出血量隨著手術(shù)例數(shù)的增加呈下降趨勢(shì)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷4例，術(shù)中均行修補(bǔ)；術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏2例，予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；術(shù)后2例發(fā)生淺表感染，經(jīng)換藥后傷口愈合。術(shù)后未發(fā)生切口深部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

隨訪期間所有病例均未發(fā)生斷釘、退釘、斷棒、內(nèi)固定松動(dòng)等現(xiàn)象；傷椎椎體內(nèi)植骨填充良好，植骨融合；4例回植的棘突椎板復(fù)合體與椎板形成骨不連，但患者無神經(jīng)功能癥狀，未予特殊處理，囑患者定期隨訪。

術(shù)后胸腰椎的生理曲度恢復(fù)滿意，術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)的Cobb角與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后即刻的Cobb角與末次隨訪時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。術(shù)后傷椎椎體高度恢復(fù)良好，術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)的傷椎高度與術(shù)前相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)，術(shù)后即刻的傷椎高度與末次隨訪時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。其中1例患者自行在術(shù)后1個(gè)月時(shí)去除支具，2例因骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致術(shù)后椎體高度有不同程度丟失。神經(jīng)功能明顯恢復(fù)，術(shù)后ASIA分級(jí)，A級(jí)1例，B級(jí)2例，C級(jí)6例，D級(jí)10例，E級(jí)12例?；颊咧委熐癑OA評(píng)分，0～15分16例，16～24分12例，25～29分3例；末次隨訪時(shí)0～15分4例，16～24分10例，25～29分17例，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后傷椎高度、Cobb角的比較

典型病例為30歲女性患者，術(shù)前CT橫斷位、矢狀位示L1椎體爆裂性骨折，椎體壓縮明顯，椎管占位，脊髓壓迫。行棘突椎板復(fù)合體回植聯(lián)合傷椎植骨治療術(shù)，術(shù)后椎體高度明顯恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好，取出內(nèi)固定術(shù)中證實(shí)回植的棘突椎板復(fù)合體獲得骨性融合(見圖3～6)。

3 討 論

胸腰椎骨折是常見骨折之一，約占全身骨折的5%～6%[8]，占所有脊柱骨折的50%[9-10]，其治療原則是恢復(fù)椎體高度、椎管容積及脊柱正常序列，矯正畸形，重建脊柱穩(wěn)定性。

胸腰椎骨折的手術(shù)方法很多。側(cè)前方入路減壓內(nèi)固定既能直接解除骨塊壓迫，又能恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，但對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧要求高，脊椎后凸畸形往往矯正不理想、并發(fā)癥多，而且手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、臟器干擾大、時(shí)間長(zhǎng)[11-12]。前后聯(lián)合入路手術(shù)能達(dá)到充分減壓、充分復(fù)位、重建三柱穩(wěn)定，是治療胸腰椎骨折的理想方法，但是建立在切除全椎板和破壞前柱的基礎(chǔ)上，創(chuàng)傷更大[13-15]。傳統(tǒng)后路椎板切除減壓具有術(shù)式簡(jiǎn)單、顯露充分、減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)，能有效解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱解剖序列，被廣泛應(yīng)用，但缺點(diǎn)是破壞性大，對(duì)腰椎的穩(wěn)定性影響大。研究表明，術(shù)后的瘢痕組織增生，會(huì)與椎板切除后暴露的脊髓、神經(jīng)根發(fā)生黏連，在瘢痕的牽拉和壓迫作用下可能導(dǎo)致醫(yī)源性椎管狹窄[16]。根據(jù)Denis的脊柱“三柱”理論，后柱承受24%～30%的壓力和21%～54%的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力[17-18]。因此，為了徹底的椎管減壓和復(fù)位突入椎管的骨塊，通常以犧牲脊柱的后柱結(jié)構(gòu)為代價(jià)，帶來脊柱力學(xué)穩(wěn)定性的下降，術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生率增高。同時(shí)，后柱結(jié)構(gòu)的破壞常伴有后方韌帶復(fù)合體及椎旁肌肉的損傷，會(huì)發(fā)生椎旁肌萎縮、肌力減弱等，增加脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 術(shù)前CT示L1椎體爆裂性骨折，椎體壓縮明顯 圖4 術(shù)后X線片示椎體高度明顯恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好

圖5 末次隨訪時(shí)X線片示椎體高度無明顯丟失 圖6 取出內(nèi)固定后X線片示回植的棘突椎板復(fù)合體骨性融合

為了克服上述手術(shù)方式的不足，近年來出現(xiàn)的棘突椎板回植術(shù)，既具有傳統(tǒng)后路全椎板切除減壓的優(yōu)點(diǎn)(術(shù)式簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、顯露充分、減壓徹底)，又能有效解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱解剖序列，有效降低了術(shù)后脊柱不穩(wěn)、醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生率[7，17，19]，研究表明保留脊柱后方復(fù)合體比傳統(tǒng)方法有更強(qiáng)的脊柱穩(wěn)定性[20]。本組31例均采用棘突椎板回植聯(lián)合傷椎植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善，隨訪中Cobb角及傷椎高度得到較好地維持，表明該手術(shù)減壓充分，術(shù)后即刻及長(zhǎng)期穩(wěn)定性良好，末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)脊柱后凸畸形、瘢痕牽拉和壓迫導(dǎo)致的醫(yī)源性椎管狹窄等并發(fā)癥，有利于脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，更好的重建脊柱穩(wěn)定性。本組31例患者，除4例患者在取出內(nèi)固定時(shí)回植骨塊出現(xiàn)骨不連外，其余均獲得骨性愈合。

脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定的維持由前、中、后三柱共同參與。脊柱骨折手術(shù)后，內(nèi)固定在傷椎愈合前期提供支撐，承擔(dān)部分應(yīng)力，傷椎骨性愈合后，內(nèi)固定將隨之失效。單純后路內(nèi)固定手術(shù)，通過利用傷椎的前、后縱韌帶的張力及上下椎體通過椎間盤對(duì)傷椎的張力，間接恢復(fù)傷椎的高度，加強(qiáng)后柱穩(wěn)定性，但前中柱的重建和穩(wěn)定性往往不可靠[21]。椎體為松質(zhì)骨，傷后椎體內(nèi)骨小梁會(huì)受到嚴(yán)重破壞，隨著傷椎高度的恢復(fù)，椎體內(nèi)必然會(huì)隨之出現(xiàn)骨缺損，即形成“蛋殼樣”空腔。研究表明胸腰椎骨折單純復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后傷椎“空殼”現(xiàn)象的發(fā)生率較高[22]。治療后期隨著患者活動(dòng)增加，椎體失去前、中柱的支撐，后柱及內(nèi)固定承受的應(yīng)力增加，遠(yuǎn)期容易發(fā)生椎體高度丟失、不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥[23-25]。因此，術(shù)中對(duì)傷椎進(jìn)行有效的植骨是非常有必要的，植骨可有效重建傷椎的前、中柱，增加椎體對(duì)應(yīng)力的承受，促進(jìn)骨愈合，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時(shí)無因脊柱不穩(wěn)引起的內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等相關(guān)并發(fā)癥，傷椎的矯正度丟失也不明顯。

相比于其他手術(shù)方式，棘突椎板回植聯(lián)合傷椎植骨內(nèi)固定手術(shù)在操作時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：a)避免出血過多，術(shù)前常規(guī)備血：避免使用抗血小板凝集的藥物，術(shù)前使用氨甲環(huán)酸，同時(shí)術(shù)中要有良好控制性低血壓；術(shù)中椎管減壓及植骨時(shí)出血最明顯，發(fā)生椎管前及椎體內(nèi)的靜脈出血，因此椎管減壓及植骨需放在最后進(jìn)行。術(shù)中在對(duì)椎管占位骨塊進(jìn)行復(fù)位時(shí)，使用雙極電凝充分止血，接著通過破裂的椎體后壁進(jìn)行植骨。本組31例出血為400～2 000 mL，平均為770 mL，開展此類手術(shù)的早期出血較多，但隨著手術(shù)技巧的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，出血量和手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前常規(guī)備血，使用自體血回輸器，保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中充分止血。b)棘突椎板復(fù)合體的牢靠固定：保留盡量多的棘上韌帶和棘間韌帶，是牢靠固定及骨愈合的保證；在進(jìn)行神經(jīng)根松解時(shí)，盡量減少對(duì)椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的破壞，防止回植后棘突椎板復(fù)合體與椎板之間的不穩(wěn)定，從而影響骨愈合；避免將棘上韌帶與腰背筋膜縫合在一起，防止當(dāng)腰背筋膜緊張時(shí)，對(duì)棘突椎板產(chǎn)生向后的牽拉，從而造成骨不連。

綜上所述，棘突椎板回植聯(lián)合傷椎植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有直接減壓徹底、能很好地重建脊柱序列及穩(wěn)定性，為脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。與傳統(tǒng)全椎板切除減壓椎弓根內(nèi)固定相比，脊柱結(jié)構(gòu)的完整性與穩(wěn)定性得到了保留，同時(shí)避免了醫(yī)源性椎管狹窄等并發(fā)癥，在預(yù)防術(shù)后后凸畸形及改善功能方面有明顯優(yōu)勢(shì)，然而本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間有限，棘突椎板回植聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折的臨床療效及適應(yīng)證選擇仍有待進(jìn)一步研究。