周蓓，唐淼，趙鵬，劉長(zhǎng)征

(安徽省宿州市立醫(yī)院骨科，安徽 宿州 234000)

股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)體位多采用仰臥單腿截石位[1-2]；該體位為防止影響術(shù)中透視，常需要健側(cè)髖、膝部過度屈曲外展，但過度屈曲外展會(huì)造成牽拉致使健側(cè)肌肉損傷[3]。本研究目的就是找出最佳透視體位，給術(shù)者提供良好的術(shù)中透視，減少患者肢體損傷，我們?cè)谀壳皞鹘y(tǒng)體位的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，采用仰臥單腿“下沉”體位用于治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并在臨床實(shí)際應(yīng)用中取得較好的效果?，F(xiàn)回顧性分析我院自2016年5月至2017年5月間在用PFNA治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)采用兩種不同體位(仰臥單腿“下沉”體位和單腿截石體位)的患者臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除 選取2016年5月至2017年5月間我科在腰麻下行PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折50例。按雙盲法將患者隨機(jī)分為仰臥單腿“下沉”體位組(A組)25例與單腿截石位組(B組)25例。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)及術(shù)后觀察。

入選標(biāo)準(zhǔn)：a)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of aneshesiologists，ASA)評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；b)年齡>60歲)；c)單側(cè)髖部骨折；d)能配合調(diào)查并理解疼痛評(píng)分者；e)簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)不符合上述條件者；b)神經(jīng)、精神功能異常者；c)嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病、未控制的心絞痛；d)腎功能不全者。

1.2 一般資料 A組25例，男15例，女10例；年齡64～83歲，平均(74.3±3.7)歲；左側(cè)12例，右側(cè)13例；受傷原因：交通傷3例，意外跌倒22例；按國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型：A1型5例，A2型14例，A3型6例。B組25例，男16例，女9例；年齡65～82歲，平均(76.3±4.0)歲；左側(cè)15例，右側(cè)10例；受傷原因：交通傷4例，意外跌倒21例；按國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型：A1型6例，A2型15例，A3型4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 50例患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床會(huì)陰部給予凝膠墊襯墊或厚棉墊保護(hù)后抵于阻擋柱。

其中，A組患者將上半身偏向健側(cè)，患肢水平位固定于牽引支架上，患肢內(nèi)旋、內(nèi)收伸直位。健側(cè)下肢較患肢后伸15°～20°，下肢軟墊支撐保護(hù)，形成“下沉”體位，C型臂放置于健側(cè)穿過牽引床，與牽引床垂直(見圖1)。B組患者上半身偏向健側(cè)，患肢水平位、健肢屈髖90°、外展70°～80°、屈膝90°位，C型臂置于病人兩腿之間。

主刀醫(yī)師在C型臂透視下對(duì)患肢進(jìn)行骨折端復(fù)位，待復(fù)位滿意后行消毒鋪巾，于轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做一3 cm切口，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)約0.5 cm植入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)大股骨近端，選擇合適主釘插入，透視調(diào)整插入深度，在瞄準(zhǔn)具下鉆入股骨頸導(dǎo)針，透視正位及軸位，盡可能使導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3處，擴(kuò)鉆后打入合適長(zhǎng)度螺旋刀片，使尖頂距小于2.5 cm。用瞄準(zhǔn)具鎖定遠(yuǎn)端，根據(jù)骨折穩(wěn)定程度決定遠(yuǎn)端鎖定是動(dòng)力固定或靜力固定。安裝尾帽，沖洗后放置引流管逐層閉合切口，術(shù)后常規(guī)攝片。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況、骨折愈合時(shí)間及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間和Harris評(píng)分為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較，兩組性別及骨折分型比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖1 A組患者術(shù)中呈“下沉”體位，C型臂放置于健側(cè)穿過牽引床，與牽引床垂直

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后14 d拆線，切口均Ⅰ期或甲級(jí)愈合，術(shù)后均無感染、壓瘡、墜積性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。A組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者中術(shù)后有6例出現(xiàn)會(huì)陰部不適，2例出現(xiàn)健側(cè)肌肉損傷；A組患者未出現(xiàn)相似情況。兩組患者骨折愈合時(shí)間及末次隨訪時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

3.1 仰臥單腿“下沉”體位治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點(diǎn) 臨床實(shí)際工作中多采用仰臥單腿截石位行PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)[4]，由于此體位在術(shù)中C型臂透視下可得到較為滿意的患側(cè)正側(cè)位片，可使操作相對(duì)簡(jiǎn)便并且內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)低，在現(xiàn)行的臨床工作上得到了廣泛應(yīng)用[5]。但其缺點(diǎn)主要是該體位需要極度外展健側(cè)髖膝部，術(shù)后患者常常出現(xiàn)會(huì)陰部不適和健側(cè)肢體的肌肉損傷，對(duì)于老年患者而言往往會(huì)有健側(cè)肢體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本次研究中單腿截石位組同樣出現(xiàn)2例術(shù)后健側(cè)肢體肌肉牽拉損傷，6例術(shù)后會(huì)陰部不適。黃鳳琪[6]等的研究結(jié)果也同樣證明此觀點(diǎn)。在仰臥單腿截石位下手術(shù)時(shí)常需要把C型臂置于患者兩腿之間，如果健側(cè)外展屈曲髖膝不充分的話可能會(huì)影響術(shù)中的透視，致使操作者需多次反復(fù)移動(dòng)C型臂重新調(diào)整投射位置，既增加了術(shù)中透視次數(shù)，同時(shí)增加了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中的出血量[7]。本次研究中，我們采取仰臥單腿“下沉”體位用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折相比傳統(tǒng)單腿截石位，可明顯避免牽引所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。由于C型臂在該體位下置于健側(cè)，為避免機(jī)器移動(dòng)我們多在擺放好后即鎖定剎車系統(tǒng)，僅需在切換透視時(shí)，移動(dòng)力臂及改變投射傾斜角度，無須再次移動(dòng)C型臂進(jìn)行反復(fù)調(diào)試透視角度，因此可大大避免了術(shù)中X線輻射損傷[8]。本研究中A組透視次數(shù)和手術(shù)時(shí)間均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本次研究在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間的對(duì)比中，A組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間顯著少于B組，我們認(rèn)為此結(jié)果得益于術(shù)中透視次數(shù)的減少。本研究目的就是找出最佳的透視體位，給予術(shù)者提供良好的術(shù)中透視，才能有滿意的復(fù)位和固定，本研究結(jié)果顯示“下沉”體位較傳統(tǒng)截石體位具有較多的優(yōu)勢(shì)，更加符合高效、便捷的手術(shù)理念[9]，為實(shí)際臨床工作提供方便，同時(shí)也減少了放射對(duì)醫(yī)患護(hù)人員的損害。

3.2 仰臥單腿“下沉”體位治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作注意事項(xiàng) 任何手術(shù)方式的選擇及體位的擺放均應(yīng)遵守微創(chuàng)、方便操作的手術(shù)理念，以減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者滿意度和改善患者生活質(zhì)量為宗旨：a)擺放下沉體位前常規(guī)牽引復(fù)位，將上半身偏向健側(cè)，患肢內(nèi)旋、內(nèi)收伸直位；b)術(shù)中透視配備專人操作；c)術(shù)中盡量避免對(duì)軟組織及骨膜過多剝離，防止術(shù)后隱性失血增加；d)透視側(cè)位像時(shí)可前后傾斜多個(gè)部位投照，以協(xié)助判斷骨折復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定大小位置[6]。

綜上所述，我科在行PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)采用仰臥“下沉”體位，操作方便，臨床應(yīng)用效果滿意，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中失血量均較傳統(tǒng)體位有較多優(yōu)勢(shì)，值得在廣大基層醫(yī)院推廣。