梅亞軍 姜黃維 金平 林敏?

前列腺癌（PCa）和良性前列腺增生（BPH）是老年男性常見疾病。血清前列腺特異抗原（PSA）是篩查PCa和BPH的常用方法，具有較高的敏感性。磁共振具有良好的組織分辨力和多方位成像優(yōu)勢，如彌散成像（DWI）、磁共振波譜（MRS）、灌注成像（PWI）、動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）等是診斷前列腺病變的重要方法。目前對(duì)前列腺疾病的磁共振研究逐漸傾向于多個(gè)檢查序列相結(jié)合來綜合診斷，對(duì)于PCa的診斷具有更高的準(zhǔn)確性和可靠性［1］。由于磁共振增強(qiáng)掃描受到磁共振對(duì)比劑釓貝葡胺（莫迪司）等的局限，因此本文嘗試應(yīng)用ASL測量灌注信息，聯(lián)合MRS及PSA鑒別診斷PCa和BPH。ASL技術(shù)以前多應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在評(píng)估腦實(shí)質(zhì)灌注、腦腫瘤分級(jí)及腦功能性疾病等領(lǐng)域取得了一定的成果，近年已有多個(gè)研究證實(shí)ASL可用于前列腺疾病診斷［2-3］。本研究的目的在于探討ASL、MRS聯(lián)合PSA鑒別PCa和BPH的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2014年1月至2017年5月經(jīng)穿刺活檢、手術(shù)病理或臨床隨訪證實(shí)PCa或BPH的病例，納入標(biāo)準(zhǔn)包括穿刺活檢、手術(shù)病理或隨訪證實(shí)，在MRI檢查后2～3周內(nèi)獲得，均行ASL、MRS序列（MRS曲線有效）檢查并獲得PSA數(shù)據(jù)，共20例PCa和24例BPH患者的MRI和臨床資料，年齡44～81歲，平均68歲；臨床上以排尿困難、尿儲(chǔ)留、血尿?yàn)橹饕Y狀，直腸指診前列腺腫大，中間溝消失。20例PCa血清PSA范圍為8～1119.2ng/ml，24例BPH的PSA范圍為 1.17～101ng/ml。

1.2 掃描方法 儀器設(shè)備：GE Signa HDxt 1.5T磁共振及ADW 4.6圖像后處理工作站。掃描線圈及掃描序列：掃描線圈采用8通道CARD腹部相控陣線圈。掃描序列包括磁共振常規(guī)成像（FSE T1WI、FSE T2WI、DWI）、波譜成像（MRS）和動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）。兩組病例均進(jìn)行了磁共振常規(guī)檢查FSE T1WI、FSE T2WI、DWI、MRS、ASL。MRI參 數(shù) ： 軸 位 FRFSE T2WI：TR 5200ms，TE 102ms， 層 厚 5mm， 層 間 距 1mm，F(xiàn)OV 24cm×24cm，NEX 2，矩陣360×256。軸位SE T1WI：TR 450ms，TE 20ms，層厚5mm，層間隔1mm，F(xiàn)OV 24cm×24cm，NEX 2， 矩 陣 256×192。DWI：TR6000ms，TE 20ms，層厚 5mm，層間距 1mm，F(xiàn)OV 24cm×24cm，矩陣 256×256，NEX 4，b值：分別為0s/mm2，400s/mm2，800s/mm2，1000s/mm2。MRS 掃 描參數(shù) ：TR 1000ms，TE 16ms，F(xiàn)OV 12cm×12cm，NEX 3，矩陣16×8×8，采集時(shí)間9min。矩形興趣區(qū)（ROI）盡可能與前列腺形態(tài)相匹配，盡量包括全部前列腺組織而不包括前列腺周圍脂肪和直腸內(nèi)氣體，并添加飽和帶和勻場。ASL參數(shù)：TR=360ms，TE=18ms，層厚=5mm，層間距=1mm，F(xiàn)OV=32.0mm×32.0mm，F(xiàn)lip angle=90°，PLD= 1600ms，NEX=2。矩形興趣區(qū)（ROI）包括全部前列腺組織，掃描前做好腸道準(zhǔn)備，掃描過程中要求患者平穩(wěn)呼吸，減少運(yùn)動(dòng)偽影。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)處理 T2WI診斷結(jié)果均由兩位副主任及以上醫(yī)師采用雙盲法共同閱片評(píng)分［4］。MRS：在ADW 4.6工作站上用Functool軟件對(duì)掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)后處理，對(duì)能清晰分辨前列腺代謝物枸櫞酸鹽（Cit）、膽堿復(fù)合物（Cho）、肌酸（Cre）波峰的曲線視為有效波譜，并測量（Cho+Cre）/Cit的比值（CC/C）。ROI的選取需參照T2WI及DWI上的病灶位置，并避開周圍組織、結(jié)構(gòu)。參照高志國等［1］提出的鑒別閾值，CC/C＞0.99者判斷為 PCa，CC/C＜0.99者判斷為 BPH。ASL：結(jié)合T2WI、DWI及ASL原始數(shù)據(jù)測量病灶灌注值。ASL灌注像為高灌注，T2WI為低信號(hào)，DWI為高信號(hào)認(rèn)為是腫瘤灶，T2WI、DWI表現(xiàn)為其他信號(hào)則考慮為可疑灶。手工描畫前列腺病灶ROI，對(duì)照病灶位置在對(duì)側(cè)選取非腫瘤組織ROI，大小約50mm2，記錄灌注值。由兩位副主任及以上醫(yī)師共同閱片，根據(jù)病灶位置、灌注特點(diǎn)、灌注曲線等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果判定為PCa或不能定性，并與病理對(duì)照。PSA：以10ng/ml為鑒別PCa和BPH的診斷閾值，PSA＞10ng/ml者判斷為PCa，PSA＜10ng/ml者判斷為BPH。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)PCa組和BPH組的CC/C比值、ASL及PSA先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，然后進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 20例PCa 18例位于周圍帶（PZ），其中4例同時(shí)累及PZ和中央腺體（CG），5例累及對(duì)側(cè)，另2例僅位于CG，T2WI表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或片狀低信號(hào)，17例DWI呈高信號(hào)，3例呈等信號(hào)，T1WI呈等、低信號(hào)；9例包膜完整，11例突破包膜，其中8例累及精囊腺，4例累及膀胱壁，7例盆腔見腫大淋巴結(jié)，3例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。24例BPH，23例位于中央帶及移行帶，前列腺的外形增大，壓迫膀胱頸，1例位于PZ；T2WI圖像上8例表現(xiàn)為彌漫性混雜信號(hào)，14例表現(xiàn)為大小不等的圓形或結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，2例以低信號(hào)改變?yōu)橹?，DWI呈等或稍高信號(hào)，包膜完整，周圍帶受壓變薄。T2WI診斷標(biāo)準(zhǔn)，20例PCa患者的平均評(píng)分為（3.7±1.13）分，24例BPH患者平均評(píng)分為（1.96±0.91）分，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=5.675，P=0.00）。

2.2 MRS 20例PCa患者病灶的Cit峰明顯降低，Cho峰明顯升高，即兩峰高低倒置，Cre峰無明顯變化，（Cho+Cre）/Cit比值明顯升高，為（2.09±0.85）。24例BPH患者病灶Cit峰不同程度升高，且高于Cho峰和Cre峰，Cho峰和Cre峰無明顯變化，兩者較接近，（Cho+Cr）/Cit比值為（1.02±1.05）。二者間比值有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.662，P=0.001）。根據(jù)以0.99為鑒別PCa與BPH的診斷閾值，PCa患者的符合率為18/20，BPH患者的符合率為18/24。

2.3 ASL灌注分析 20例PCa患者病灶的平均灌注值為（130.97±37.6）ml/（100g·min）；非腫瘤區(qū)的平均灌注值是（78.3±13.3）ml/（100g·min），兩者有顯著性差異（t=4.50，P=0.00），PCa病灶灌注明顯增高。24例BPH的平均灌注值為（89.1±24.8），與PCa患者病灶間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=4.43，P=0.00），BPH的灌注較PCa病灶低。

2.4 PSA結(jié)果 20例PCa患者的PSA范圍是8～1119.2ng/ml，其中＞10ng/ml者17例，＜10ng/ml者3例；24例BPH的PSA范圍為1.17～101ng/ml，其中＞10ng/ml者9例，＜10ng/ml者15例。

2.5 MRS、ASL及PSA聯(lián)合鑒別PACa和BPH的價(jià)值比較 見表1。

表1 MRI，MRS，ASL，PSA及后三者聯(lián)合運(yùn)用鑒別PCa和BPH的價(jià)值比較（%）

3 討論

3.1 BPH和PCa的MRI表現(xiàn) PCa癌組織細(xì)胞分化程度低，在T2WI序列上信號(hào)降低，在高信號(hào)的PZ中尤為明顯。本研究中20例的PCa 90%位于PZ，20%同時(shí)累及PZ和CG。MRI-T2WI對(duì)前列腺PZ的異常信號(hào)改變敏感（91.3%），但特異性較低，也與此前發(fā)現(xiàn)相符［5］。BPH根據(jù)增生成分可大致分三型，增生腺體為主為腺體型，間質(zhì)為主為間質(zhì)型。由病理基礎(chǔ)，腺體型及混合型均為高低混雜的T2WI信號(hào)，而前列腺結(jié)節(jié)樣增生常表現(xiàn)為多發(fā)高信號(hào)結(jié)節(jié)。本研究中BPH病例95.8%起源于CG，8例表現(xiàn)為彌漫性混雜信號(hào)，14例表現(xiàn)為大小不等的圓形或結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，DWI呈等、高信號(hào)。

3.2 MRS在PCa和BPH診斷中的作用 李春媚等［5］認(rèn)為當(dāng)發(fā)生PCa時(shí)，MRS能夠顯示病灶區(qū)Cit峰明顯降低或消失，Cho峰明顯升高。此發(fā)現(xiàn)基于PCa細(xì)胞生理活動(dòng)改變，正常前列腺腺體和腺體型BPH組織的腺上皮細(xì)胞分泌大量的Cit，PCa細(xì)胞則明顯減少，因此觀察Cit的含量具有鑒別意義。另一代謝物Cho則明顯增多，因此PCa的特征性表現(xiàn)是Cit峰明顯降低和Cho峰明顯升高［6］。本研究結(jié)果與之相符，20例PCa組CC/C比值與BPH組具有顯著性差異，CC/C比值明顯增高。而BPH與正常前列腺組織比較，CC/C比值增高，同時(shí)苗華棟等［7］發(fā)現(xiàn)間質(zhì)型BPH的CC/C比值已經(jīng)接近于診斷閾值，而發(fā)生于CG的PCa同時(shí)也伴有不同程度的增生，這可能是原因之一，也能夠解釋PCa組有2例CC /C比值＜0.99，BPH組6例CC/C 比值 ＞0. 99。

3.3 ASL對(duì)PCa和BPH的辨別 PCa組織中腫瘤生成因子等（如VEGF）明顯增加，其內(nèi)含大量的新生微血管，血供十分豐富，與非腫瘤前列腺組織相比，PCa組織灌注明顯增加，因此ASL可以用于PCa診斷，而對(duì)于BPH參考意義則不大，診斷主要依靠病灶MRI表現(xiàn)及灌注改變結(jié)合。ASL能獲取血流灌注值，并提供病灶灌注信號(hào)，并具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性、可量化性、簡便性，能夠在初篩中對(duì)病灶進(jìn)行初步定性診斷。

3.4 PSA鑒別PCa和BPH的價(jià)值 PSA是臨床診斷前列腺疾病的重要指標(biāo)，通常血清PSA＜4.0ng/ml的患者以BPH為主，PSA＞ 10.0ng/ml時(shí)以PCa為主，在兩者之間，可根據(jù)游離/總量鑒別PCa與BPH［8］。當(dāng)腫瘤發(fā)生時(shí)，前列腺和淋巴系統(tǒng)間組織屏障破壞，使血清 PSA明顯高于正常，但前列腺增生、炎癥也能引起 PSA 輕度升高，因此PSA診斷PCa具有較高敏感性，但特異性及準(zhǔn)確性不高，本研究中分別為90%、62.5%、75%。本研究PSA采用10.0ng/ml為閾值來鑒別 PCa和 BPH，20例 PCa中 85%＞10.0ng/ml，24例BPH中62.5%＜10.0ng/ml，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.5 MRS、ASL聯(lián)合PSA鑒別診斷PCa和BPH的價(jià)值 常規(guī)MRI、ASL、MRS及PSA單獨(dú)診斷PCa及BPH均有較高的敏感性，但特異性偏低，因此本研究嘗試聯(lián)合多序列進(jìn)行鑒別診斷。臨床診斷的難點(diǎn)在于間質(zhì)型BPH與PCa的鑒別，無論是位于CG或PZ均表現(xiàn)為偏低信號(hào)，如本研究BPH組2例表現(xiàn)為低信號(hào)，PZ、CG各1例；PCa組2例低信號(hào)位于CG。僅根據(jù)T2WI及DWI信號(hào)表現(xiàn)容易誤診。位于PZ的BPH T2WI灶狀低信號(hào)，MRS CC/C比值均＜0.99，PSA為5.69 ng/ml，初步認(rèn)為BPH，結(jié)合ASL灌注信號(hào)，對(duì)比PZ的正常灌注呈輕度增高，因此診斷為BPH。位于CG的病灶可能會(huì)受到PCa及BPH的共同影響，此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用顯得更為重要，3例中1例誤診，提高了對(duì)前列腺內(nèi)低信號(hào)病變性質(zhì)的鑒別能力。

3.6 本研究不足之處 本研究的病例數(shù)較少，且病種單一，僅選擇BPH、PCa作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)差異可能受抽樣誤差影響。由于研究病例中未將DCE納入觀察指標(biāo)，在診斷及鑒別診斷上存在一定的局限性及診斷結(jié)果的不準(zhǔn)確。此外ASL序列掃描要求較高，部分患者控制較差致圖像質(zhì)量欠佳，可能導(dǎo)致研究結(jié)果一定程度偏差［3］。

總之，本研究顯示，ASL、MRS聯(lián)合PSA可明顯提高鑒別PCa和BPH的準(zhǔn)確性。