王海鑫 劉宇? 張莉

腮腺是唾液腺腫瘤最常見的發(fā)病部位，治療該疾病的首選方法還是以手術(shù)切除為主，因腮腺周圍神經(jīng)、血管豐富，術(shù)中出血影響手術(shù)視野增加手術(shù)時(shí)間，且容易造成面神經(jīng)損傷［1］，術(shù)后出血可造成術(shù)區(qū)血腫形成，術(shù)后拔管時(shí)間延長(zhǎng)增加患者痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，因此尋求能夠快速止血、使用方便、局部止血持久的方法一直是口腔頜面外科醫(yī)生所努力追尋的。目前止血材料有多種，但各有優(yōu)缺點(diǎn)［2］。可吸收止血膜（商品名：大清生物紙）是近年來(lái)研發(fā)的一種采用兩種天然多糖材料（透明質(zhì)酸鈉和羧甲基殼聚糖）制成的復(fù)合型生物制品，具有止血快速和安全降解特點(diǎn)，目前少有關(guān)于可吸收生物止血膜應(yīng)用腮腺腫瘤切除手術(shù)的相關(guān)研究，現(xiàn)將本院在2012年5月至2015年5月間在腮腺手術(shù)中使用可吸收止血膜取得了良好的效果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2012年5月至2015年5月間在葫蘆島市中心醫(yī)院口腔科收治的腮腺區(qū)腫瘤患者共計(jì)72例。其中男48例，女24例；年齡18～78歲，平均（52.81±13.94）歲。將術(shù)中應(yīng)用可吸收止血膜患者設(shè)為觀察組（n=36），常規(guī)手術(shù)治療患者設(shè)為對(duì)照組（n=36）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前常規(guī)行CT 檢查確認(rèn)腫物為腮腺淺葉腫物，且無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大者。（2）手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成，術(shù)式為腮腺淺葉及腫物切除術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)。（3）術(shù)中行冰凍病理檢查證實(shí)為腮腺良性腫瘤。（4）手術(shù)前后均不使用任何止血藥。（5）同意接受本項(xiàng)研究并簽署手術(shù)同意書。兩組患者腮腺腫瘤病理比較見表1。

表1 兩組腮腺腫瘤病理比較（n）

1.2 材料 可吸收止血膜（規(guī)格：5cm×3cm）（大清生物紙，北京大清生物技術(shù)有限公司），德國(guó)ERBE VIO300S 高頻電外科系統(tǒng)，杭州康基公司雙極電凝鉗。1.3 手術(shù)方法 兩組手術(shù)病例均采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉，切口為常規(guī)“S”型切口，切開皮膚、皮下組織與頸闊肌，在腮腺筋膜的淺面將皮膚及皮下組織瓣往前翻起，暴露腮腺，根據(jù)腫瘤性質(zhì)、大小、部位行腮腺淺葉、腮腺部分或全葉摘除術(shù)［3］，術(shù)中冰凍病理檢查提示為良性腫物病理學(xué)證明均保留面神經(jīng)，觀察組：在術(shù)中鈍分離腮腺組織解剖面神經(jīng)及其分支時(shí)，發(fā)現(xiàn)有明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)，不要盲目鉗夾，濕紗布沾干后，將可吸收止血膜按照出血?jiǎng)?chuàng)面裁剪合適大小的止血膜覆蓋創(chuàng)面，再輕壓止血膜附帶的塑料托片使可吸收止血膜完全吸附在創(chuàng)面上，按壓至血液凝固為止，輕柔抽出塑料托片，此時(shí)術(shù)野清晰方便繼續(xù)進(jìn)行其他操作，待將腫瘤和腮腺淺葉一并切除后，用慶大霉素注射液80mg+0.9%氯化鈉注射液200ml沖洗創(chuàng)面為徹底止血，根據(jù)缺損面積大小在面神經(jīng)表面及腮腺咬肌筋膜皮瓣之間均勻鋪蓋可吸收止血膜，輕壓塑料托片約60s后在術(shù)區(qū)表面形成凝膠樣結(jié)構(gòu)（圖1、2）置膠管引流后按常規(guī)縫合創(chuàng)面。對(duì)照組患者術(shù)中及術(shù)后均不使用可吸收止血膜，術(shù)中止血均采用鉗夾結(jié)扎或雙極電凝止血，其余手術(shù)步驟均同觀察組。兩組患者術(shù)中，置入硅橡膠球形引流管，引流管應(yīng)位于面神經(jīng)下頜緣支的下方，使其不與面神經(jīng)相接觸，分層關(guān)閉創(chuàng)腔，置敷料，拔除負(fù)壓引流器前無(wú)需加壓包扎，術(shù)后均不使用止血藥。

圖1 將腫瘤及腮腺淺葉切除后顯露面神經(jīng)

圖2 在組織創(chuàng)面上覆蓋可吸收止血膜

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組病例以下數(shù)據(jù)：（1）術(shù)中出血量，負(fù)壓吸引器中及使用紗布前、后重量之差值的總和。（2）手術(shù)時(shí)間，切開皮膚至術(shù)畢縫合皮膚切口所需時(shí)間。（3）術(shù)后24h引流量（術(shù)后24～72h內(nèi)拔除引流），從放置負(fù)壓引流球24h的引流總量。（4）術(shù)后并發(fā)癥，面神經(jīng)損傷癥狀、腮腺瘺的發(fā)生情況。給予相應(yīng)治療及記錄，各組患者切口一類甲級(jí)愈合出院，出院后隨訪0.5～1年，觀察面神經(jīng)損傷恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間比較 兩組均順利完成，在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h引流量指標(biāo)比較中，觀察組均低于對(duì)照組（p＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組患者出血量、引流量、手術(shù)時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，*p＜0.05

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后24h總引流量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）觀察組 36 48.5±8.4* 35.4±9.2* 45±6*對(duì)照組 36 75.9±32.8 54.5±20.1 72±8

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后均無(wú)感染，順利出院，術(shù)后隨訪0.5～1年，通過(guò)觀察是否出現(xiàn)面癱、術(shù)后涎漏、術(shù)后感染等并發(fā)癥來(lái)評(píng)價(jià)患者的恢復(fù)情況（見表3）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)損傷1例明顯少于對(duì)照組5例，術(shù)后給予口服甲鈷胺片四周，3～6個(gè)月后均恢復(fù)正常。術(shù)后涎漏發(fā)生者，觀察組1例，對(duì)照組3例，涎漏經(jīng)加壓包扎治療2周后均治愈。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

腮腺腫瘤治療多以手術(shù)治療為主，創(chuàng)面滲血是腮腺術(shù)后需要積極處理和預(yù)防的術(shù)后并發(fā)癥之一，腮腺區(qū)周圍血供豐富，有面神經(jīng)總干及其分支等重要組織，有報(bào)道［4-5］稱面神經(jīng)損傷的發(fā)生率在15.9%～35.5%，其中永久性面癱發(fā)生率2.7%～4.5%。腮腺手術(shù)過(guò)程實(shí)際上就是分離、暴露面神經(jīng)及其分支的過(guò)程［6］，手術(shù)操作空間狹小，為避免神經(jīng)損傷，控制出血并保持術(shù)野清晰是手術(shù)的關(guān)鍵。一般常用的方法主要是加壓止血、仔細(xì)操作、鉗夾結(jié)扎及電刀電凝止血，不僅手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血相對(duì)較多，常有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如創(chuàng)口感染、術(shù)后血腫、面癱等一系列并發(fā)癥［7-8］，給患者生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響［9］。因此如何尋求一種能夠快速止血、使用方便、局部止血持久的術(shù)中止血方法及材料是口腔頜面外科醫(yī)師所關(guān)注的。

腮腺手術(shù)使用可吸收止血材料的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率。本組資料顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間平均縮短約（20±2）min，之所以節(jié)省手術(shù)時(shí)間主要是術(shù)中采用面神經(jīng)解剖逆行法［10］，即根據(jù)腫瘤的部位在腮腺前緣鈍性分離腺體找到面神經(jīng)顴支、頰支或下頜緣支，逆行沿顳面干或頸面干向主干方向解剖，再順行解剖頸面干或顳面干及其分支直至切除腮腺淺葉及腫物過(guò)程。這主要得益于可吸收止血膜的止血機(jī)理是利用其較強(qiáng)的粘附性，粘附于創(chuàng)面，使?jié)B血流動(dòng)性下降，材料吸收血液后，還能增大血液粘稠度，從而達(dá)到止血目的，同時(shí)材料還能直接堵塞局部小血管；另外材料提供一定的物理壓迫，使開放的小血管部分變形，血液流動(dòng)性下降，也能達(dá)到止血效果；與其他止血材料一樣，其也能使血小板聚集，部分激活凝血機(jī)制。在整個(gè)手術(shù)中除了下頜后靜脈需常規(guī)絲線結(jié)扎外，其余分支血管除常規(guī)加壓止血外，如遇到明顯出血點(diǎn)可使用適當(dāng)尺寸大小的止血膜粘附于手術(shù)出血位置，經(jīng)過(guò)5s后止血膜與創(chuàng)面接觸處開始產(chǎn)生色薄膜狀物，使止血膜與創(chuàng)面粘附，可有效減少出血量，將止血一步完成，可以省去較多結(jié)扎時(shí)間和止血時(shí)間，顯著縮短手術(shù)時(shí)間。

可吸收止血膜的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在面神經(jīng)損傷和涎漏的明顯減少，因?yàn)樾g(shù)中不采用鉗夾結(jié)扎或雙極電凝止血，可明顯降低術(shù)中因視線不清導(dǎo)致的止血鉗誤夾面神經(jīng)損傷的情況發(fā)生，以及使用電凝導(dǎo)致的電流傳導(dǎo)誤傷面神經(jīng)及其分支。本研究觀察組術(shù)后僅1例術(shù)后出現(xiàn)輕度的面神經(jīng)麻痹，1個(gè)月后恢復(fù)正常，而對(duì)照組則出現(xiàn)5例面神經(jīng)損傷病例，說(shuō)明可吸收止血膜在面神經(jīng)的保護(hù)方面有明顯療效，再則可吸收止血膜還具有保護(hù)修復(fù)創(chuàng)面的功能，在生物修復(fù)中形成纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，覆蓋炎癥漿膜，使其與正常細(xì)胞漿膜隔離，形成保護(hù)層，尤其是遇水后會(huì)形成較為穩(wěn)固的凝膠隔離層，在4周左右的時(shí)間內(nèi)起到良好的隔離封閉間隔作用，有效減少創(chuàng)面早期滲出及滲血，封閉小的腮腺導(dǎo)管，減少腮腺分泌以及組織液滲出，可以明顯減少術(shù)后創(chuàng)面出血及滲出［11］，減少術(shù)后Frey 綜合征的發(fā)生，因此與對(duì)照組相比，觀察組的引流量及術(shù)后面神經(jīng)損傷均明顯少于對(duì)照組，術(shù)后涎漏發(fā)生率也明顯降低。

綜上所述，腮腺淺葉良性腫瘤切除術(shù)中，可吸收止血膜（大清生物紙）可以有效的縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及術(shù)后24h總引流量，并可有效預(yù)防腮腺良性腫瘤切除術(shù)面神經(jīng)損傷、涎漏及傷口感染的發(fā)生，提示可吸收止血膜在腮腺淺葉良性腫瘤切除術(shù)中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床手術(shù)中的應(yīng)用。