吳仁毅 金肖丹 宋洪亮 陳海川

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是腹腔鏡常規(guī)手術(shù)之一，對比傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小，效果佳、恢復(fù)快等優(yōu)勢［1］，能顯著降低患者的術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)長，成為首選術(shù)式。但是LC術(shù)后急性疼痛困擾部分患者，尤其對患者的術(shù)后身體恢復(fù)及正常生活造成較大影響［2］。臨床上現(xiàn)有的固定鎮(zhèn)痛模式，不能有效的解決復(fù)雜、多樣性的疼痛，研究通過麻醉劑的霧化來充分利用氣腹環(huán)境以及麻醉藥物均勻分布的優(yōu)勢特點(diǎn)［3］，根據(jù)羅哌卡因毒性小、在不同濃度發(fā)揮不同的麻醉及鎮(zhèn)痛作用的藥理學(xué)特點(diǎn)［4-6］，在本院肝膽外科規(guī)范化手術(shù)及麻醉的程序下，實(shí)施羅哌卡因腹腔內(nèi)霧化來減輕患者的術(shù)后疼痛，為臨床鎮(zhèn)痛提供新的科學(xué)理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2015年10月至2016年10月的100例擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各50例。術(shù)前未進(jìn)行相關(guān)的鎮(zhèn)痛治療，疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），男56例，女44例，年齡25～64歲，ASAⅠ～I(xiàn)II級，排除行膽囊癌根治者、對麻醉藥敏感或者耐受者、急診者、對羅哌卡因過敏者、精神疾病患者、急性胰腺炎者、膽絞痛以外的其他術(shù)前疼痛者、肝腎功能不全者、認(rèn)知及溝通功能障礙者、癲癇等疾病患者、慢性疼痛綜合征等患者，如術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者、圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者，為自動落選。所有患者術(shù)前均需要獲得患者及家屬同意，簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行觀察。

1.2 方法 兩組患者均全身麻醉進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，觀察組在手術(shù)末期通過腹腔內(nèi)1%羅哌卡因3ml（30mg）霧化后用于鎮(zhèn)痛，對照組在手術(shù)末期使用0.9%生理鹽水3ml在腹腔內(nèi)霧化用于鎮(zhèn)痛。（1）兩組患者術(shù)前8h禁食、禁飲，入手術(shù)室前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，入手術(shù)室后開放外周靜脈血管通路及常規(guī)生命體征監(jiān)測。全身麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06mg/kg，芬太尼2μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，3min后置入喉罩，連接麻醉實(shí)施機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量（TV）8～10ml/kg，呼吸頻率（RR）12 次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5～2L/min。麻醉維持以丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.2μ g/（kg·min）泵注，間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松。腹腔內(nèi)壓力維持在14mmHg之內(nèi)（1mmHg=0.133kpa），呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）在35～45mmg。腔鏡膽囊切除術(shù)采用三孔法，分別是位于臍上和劍突下12mm孔、位于鎖骨中線和肋下區(qū)5mm孔，術(shù)后患者均給予5mg昂丹司瓊針、地塞米松針靜脈注射。（2）術(shù)前準(zhǔn)備兩個(gè)5ml注射器，0.9%生理鹽水3ml、1%羅哌卡因3ml（30mg），由護(hù)士隨機(jī)選取一種藥物在20℃行霧化時(shí)使用，霧化機(jī)選用Aeroneb Prodevice，霧化裝置被放置在注入器和注入管道之間，羅哌卡因或者生理鹽水通過管道連接至troca，手術(shù)結(jié)束前5～6min將羅哌卡因或生理鹽水霧化完成，退出所有troca。在緊急必要時(shí)刻護(hù)士可告知麻醉師使用藥物。1%羅哌卡因3ml（30mg），AstrazeneCo.Sweden。（3）監(jiān)測記錄鎮(zhèn)痛評分（VAS評分）比較兩組患者阻滯后6h、24h、48h的疼痛程度，記錄術(shù)后哌替啶使用率及相關(guān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。記錄患者首次追加鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后24h哌替啶需求總量、需要追加鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)等信息。同時(shí)記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制的發(fā)生情況。（4）VAS評分＞3分，給予哌替啶針肌肉注射鎮(zhèn)痛，0～1分表示無痛，2～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示劇烈疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

100例患者中，2例拒絕參加，2例中轉(zhuǎn)開腹，1例術(shù)后膽漏，1例膽囊癌進(jìn)行二次手術(shù)治療，退出試驗(yàn)。2.1 兩組一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組一般資料比較

人數(shù)（n=47） 觀察組 對照組性別（男/女） 20/27 25/22年齡（歲） 48.2±10.5 50.4±8.1體重（kg） 56.3±8.1 53.7±8.8身高（cm） 168.2±9.2 165.3±11.3手術(shù)時(shí)間（min） 51±24 45±30

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分情況 見表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分情況［分，］

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分情況［分，］

注：與對照組比較，*p＜0.05

組別 n 6h 24h 48h觀察組 47 2.9±1.3* 2.0±1.1* 1.3±0.9*對照組 47 3.8±1.6 2.7±1.5 1.8±1.5

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況 見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況

表4 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況

注：與對照組比較，*p＜0.05

組別 首次追加鎮(zhèn)痛時(shí)間(h)術(shù)后哌替啶總用量(mg) 追加鎮(zhèn)痛藥物的患者（n）觀察組 16.30±5.10 26.0±11.6* 17*對照組 3.10±0.6 75.0±24.7 39

3 討論

快速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)更優(yōu)的麻醉、更好的鎮(zhèn)痛以及手術(shù)技巧以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，益于患者康復(fù)，也認(rèn)識到有效減少患者圍手術(shù)期疼痛，降低阿片類藥物相關(guān)副作用的重要性。雖然腹腔鏡膽囊切除手術(shù)創(chuàng)傷小，但仍有相當(dāng)多的患者被術(shù)后急性疼痛困擾。疼痛可能來自內(nèi)臟痛、體表痛或是牽涉性疼痛。目前研究已經(jīng)認(rèn)識到引起術(shù)后疼痛的原因與手術(shù)操作導(dǎo)致的切割傷、二氧化碳?xì)飧挂鸬臓坷該p傷和功能失調(diào)、腹膜局部炎癥、內(nèi)臟黏膜缺血缺氧、二氧化碳?xì)怏w殘留等諸多因素有關(guān)［7］。

國內(nèi)有將該藥物浸潤切口及噴灑腹腔的報(bào)道，本院利用霧化麻醉藥在氣腹環(huán)境中均勻分布的優(yōu)點(diǎn)，通過霧化羅哌卡因進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。結(jié)果表明：術(shù)后疼痛VAS評分屬輕、中度疼痛，短時(shí)間內(nèi)呈逐步上升趨勢，術(shù)后6～8h時(shí)達(dá)到高峰，后開始逐步下降，因此術(shù)后24h內(nèi)有效控制急性疼痛異常重要。與生理鹽水組比較，羅哌卡因組患者術(shù)后VAS評分均降低，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的患者比例及哌替啶需要量均減少（p＜0.05），呈顯著下降結(jié)果，羅哌卡因使用后12h內(nèi)自主下床比例增加，能幫助患者術(shù)后快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且肩背部疼痛發(fā)生率顯著下降（59.5%vs4.2%，p＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥不存在差異（P＞0.05），但未延長住院時(shí)間，提示鹽酸羅哌卡因不僅具有良好的鎮(zhèn)痛療效，維持作用時(shí)間持久，能有效緩解手術(shù)引起的各種急性疼痛，并未顯著提高并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥物，是目前作用時(shí)間最長、心臟毒性最小的局麻藥，對呼吸系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較小，羅哌卡因的感覺-運(yùn)動阻滯分離度遠(yuǎn)大于布比卡因，且清除率較高，使其更適合于鎮(zhèn)痛，其劑量依賴性特點(diǎn)，使得應(yīng)用可能進(jìn)一步可控、精確。在術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究［8］中其安全性和有效性已被證實(shí)，而本次兩組術(shù)后不良反應(yīng)率的對照，也支持該觀點(diǎn)。本研究不足之處：發(fā)現(xiàn)霧化后氣霧的產(chǎn)生，對手術(shù)視野產(chǎn)生干擾，所以建議使用時(shí)在手術(shù)結(jié)束氣腹前實(shí)施羅哌卡因霧化，能夠最大限度減少對手術(shù)干擾。同時(shí)，加入血藥濃度監(jiān)測，更加精確的控制藥物濃度，對今后的研究有對比參考作用。

綜上所述，羅哌卡因?qū)嵤└骨荤R下霧化具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可以降低患者疼痛評分、減少阿片類藥物及非甾體抗炎藥的應(yīng)用，促使患者能早期下床活動，值得臨床推廣應(yīng)用。